Марк Цывкин - Ничего кроме правды - о медицине, здравоохранении, врачах и пр
Уолтер Дэнди - американский врач - внес революционизирующие изменения в диаг-ностику рассматриваемых заболеваний. Дело в том, что головной и спинной мозг как-бы омываются снаружи и изнутри спинномозговой жидкостью. Существенно, что все прост-ранства на поверхности и в глубине мозга, в которых эта жидкость находится, не изоли-рованы, а сообщаются между собой. Толчком к открытию, как это часто бывает, оказался случай: на рентгенограммах черепа одного из пострадавших в период Первой Мировой войны были видны мозговые желудочки (полости, расположенные в глубине головного мозга, в которых в нормальных условиях продуцируется и содержится упомянутая жид-кость). До этого врачи ничего подобного не наблюдали. Оказалось, у этого постра-давшего раневой канал достигал одного из желудочков и, из-за образовавшегося сообще-ния с внешней средой, жидкость из него вытекла, и он заполнился воздухом. Коэффи-циент поглощения рентгеновых лучей этой жидкостью лишь в незначительной степени отличается от такового окружающей мозговой ткани. Поэтому на обычных рентгенограм-мах различить их не представляется возможным. Другое дело воздух: он достаточно контрастен, чтобы различать его на фоне обычного рентгеновского изображения черепа. Дэнди последовательно разработал разновидности искусственного контрастирования воз-духом головного мозга - вентрикулографию и пневмоэнцефалографию, а потом и спинно-го мозга - пневмомиелографию. Это неизмеримо обогатило и уточнило диагностику опу-холей и ряда других заболеваний центральной нервной системы и явилось одним из важ-ных условий бурного развития нейрохирургии. Но вентрикулография искусственно вос-производила то, что случилось с упоминавшимся раненым: воздух вводился непосред-ственно в желудочковую систему мозга. Для этого требуется выполнить самую настоя-щую нейрохирургическую операцию - надрезать покровы черепа, наложить фрезевое от-верстие в его кости, а затем иглой проникнуть через всю толщу мозга в нужный желу-дочек и непосредственно в него ввести газ. При пневмоэнцефалографии воздух или дру-гой газ вводится в ликворные пространства головного мозга через поясничный прокол, непосредственно в пространство, окружающее спинной мозг (точнее, отходящие книзу от него корешки, образующие пучок, названный в анатомии по его внешнему сходству "кон-ским хвостом"), но, из-за отмеченного уже сообщения этого с подобными пространст-вами головного мозга, газ, в зависимости от положения пациента, может быть направлен в них. Эта процедура крайне мучительна, сопровождается резкими болями, иногда обмороч-ными состояниями и эпилептическими приступами, а на первых порах нередко приводила даже к смертельным исходам. Пневмомиелография (исследование спинного мозга путем искусственного контрастирования его газом, введенным в окутывающее его (субарахнои-дальное) пространство, также тягостно для больных и не во всех случаях достаточно информативна.
Несмотря на вполне сознаваемые врачами указанные недостатки этих методик, они широко, даже излишне широко применялись, т.к. были совершенно незаменимы и часто необходимы на протяжении десятилетий. Но развитие новых технологий позволило раз-работать метод компьютерной томографии, разрешающая способность которой настолько выше, что для нее достаточна та незначительная разница в способности поглощать рент-геновы лучи спинномозговой жидкостью и мозговой тканью, и это позволяет различать на получаемых изображениях ликворные пространства без их искусственного контрастиро-вания и всего, с этим связанного. Это был настолько заметный прорыв в возможностях распознавания заболеваний центральной нервной системы и многих других систем и органов, что авторы этого метода были удостоены Нобелевской Премии. Вскоре были с этой же целью разработаны и другие, даже более чувствительные методы исследования, основанные на таких физических феноменах, как магнитный и позитронный резонанс. В итоге, исследования, не только заменившие ранее перечисленные, но и поставляющие врачам более точную информацию о характере и локализации патологических изменений, превратились в безобидные, не связанные с какими-либо чрезвычайно неприятными ощу-щениями, не говоря уже об осложнениях, процедуры.
Ограничимся одним приведенным, но весьма типичным примером в том отношении, что иллюстрирует зависимость роста возможностей врачей в распознавании болезней от успехов в развитии других отраслей знаний и основанных на них новых технологий. И это вовсе не исключение: подобное этому происходило во всех разделах клинической медици-ны. Перечислить все даже наиболее значимые частные достижения не входит в задачи этой работы ограничимся приведенной констатацией весьма впечатляющих успехов в лечении многих болезней и повреждений, еще недавно предопределявших гибель или тя-желую инвалидность людей. Это в большой мере было обусловлено совершенствованием диагностики и, разумеется, разработкой новых, более эффективных методов лечения. Это закономерно: достижения в каждой отдельной из этих отраслей медицины стимулируют и являются важным условием прогресса второй. Однако, как ни важны достижения, осно-ванные на открытиях в точных науках и технологии, наиболее масштабными и многообе-щающими для будущего медицины и здравоохранения стали достижения последних деся-тилетий в знаниях о самом человеке и о строении и функциях его организма, в свою оче-редь, также многим обязанные успехам в других отраслях знаний. Это относится, в пер-вую очередь, к генетике. Со времен Вирхова и на протяжении многих десятилетий "глу-бина" проникновения в сущность патологических процессов ограничивалась клеткой. По характеру изменений клеток стало возможным судить о характере патологического про-цесса, ставить окончательный патоморфологический - диагноз. Это сыграло огромную и безусловно положительную роль в развитии медицинских знаний. Но эти "итоговые" данные мало помогали в понимании конкретных причин и механизмов частных патологи-ческих процессов, но также и таких биологических свойств живых организмов, как нас-ледственность и иммунитет. Ни то, ни другое - быть может, под другими названиями - не могло оставаться абсолютно неизвестным людям с древнейших времен. Не могли же они не знать, что у животных рождаются детеныши того же вида. Не могли не знать, что во время эпидемий одни люди умирают, другие выживают, а третьи и вовсе не заболевают.
Не намного дальше этого в понимании таких явлений лет 50-60 назад ушла и меди-цинская наука. Правда, знали уже, что некое "наследственное вещество" хранится в хро-мосомах клеток; что иммунитет можно создавать искусственно и целенаправленно. За последующий короткий период, исчисляемый всего лишь несколькими десятилетиями, глубина проникновения в сущность этих явлений после открытия роли ДНК и ее стро-ения ("двойной спирали") - достигла уровня, когда появилась возможность не только изу-чать механизмы упомянутых процессов, но и активно вмешиваться в них, даже управлять ими в определенной мере. Стало возможным исследовать генный механизм не только врожденных пороков развития, но и многих заболеваний приобретенного характера. В настоящее время ставится уже задача более масштабного управления с помощью методов генной инженерии иммунной функцией организма, в практическом плане осуществляется (пока, правда, на животных) создание искусственного иммунитета, эффективного ко мно-гим заболеваниям одновременно.
Сообщения об отдельных частных успехах на этом пути часто появляются на стра-ницах массовых изданий в виде лаконичных сообщений типа "Обнаружен ген, ответст-венный за развитие рака такого-то органа". У читателей подобных сообщений, ставших рутинными, может сложиться "облегченное" впечатление о такого рода открытиях, будто дело это обыденное и не особо сложное: то ли дело обнаружение новой звезды астро-номами или элементарной частицы в ядерной физике! - может некто подумать. Чтобы читатель мог получить отвечающее реальности представление не только о полученных ре-зультатах и о возможных перспективах их внедрения в практику здравоохранения, но и о том, каким сложным и трудным путем, каким огромным и разнонаправленным поиском многих коллективов ученых и их сотрудников в разных странах эти результаты были по-лучены, рассмотрим два примера. А это - в свете нашей задачи создания именно такого, отвечающего реальности представления о медицинской науке и о путях ее развития - полагаем нужным и важным. Без этого невозможен ответ на вопрос, вынесенный в название этой главы.
Отметим предварительно, что об актуальности и значимости поисков эффективных средств борьбы со СПИДом - с "чумой ХХ века" - говорить считаем ненужным из-за оче-видности этого. После установления "виновника" этого заболевания и путей его распрост-ранения, исследования были устремлены по пути, предложенному Паулем Эрлихом более ста лет тому назад для борьбы с "чумой Х1Х века" - сифилисом. Это было тогда, по сути, новым направлением в медицинской науке, что было по достоинству оценено мировой научной общественностью: за эти свои работы П.Эрлих был в 1908 году удостоен Нобе-левской Премии. Это были поиски того, что автор данного направления в медицине об-разно назвал "волшебной пулей", т.е. лекарственного средства, которое поражало бы воз-будителя болезни, но не повреждало бы организм заболевшего человека. Начались и продолжаются также попытки использовать в борьбе со СПИДом давно проверенное и весьма эффективное средство профилактики и лечения инфекционных заболеваний - спе-цифическую вакцинацию - и на этом пути также намечаются успехи. Менее известным для "не-посвященных" оставалось то, что в тиши лабораторий исследователей зарожда-лось другое, ранее невозможное направление противостояния этой угрозе, которое, следуя примеру Эрлиха, можно назвать поиском "щитов" или "брони", не дающей возможности возбудителю в достаточной мере проникнуть в тело человека и развить в нем свою губи-тельную деятельность.
