Марк Цывкин - Ничего кроме правды - о медицине, здравоохранении, врачах и пр
Как уже упоминалось, бывшие советские врачи чрезвычайно высоко оценивают аме-риканское медицинское образование. Во многих отношениях подобные мнения не явля-ются беспочвенными, потому, хотя-бы, что эти врачи здесь узнают много нового и усва-ивают ранее неизвестные навыки. Влияет, видимо, и то, что в США их социальный статус и материальное положение меняется кардинальным образом в сторону улучшения. Но каково мнение на этот счет американцев: врачей, преподавателей и руководителей меди-цинских школ? Начать полезно, думается, с одной книги, называемой в оригинале "Becoming a Doctor. A Jorney of Initiation in Medical School", на суперобложке которой, как это принято в США, представлены отзывы о ней, такие, как "Она очарует читателей, име-ющих отношение к медицинским проблемам и просветит каждого, кто пользуется услу-гами врача" (San Jose Mercury News); "Привлекательные воспоминания, ценный вклад в растущую литературу о медицинской культуре" (The New York Times Book Review); "Я даю этой книге восторженный отзыв... Каждый студент-медик много получит от чтения замечательной книги Коннера" (Francis D.Moore, M.D., The New Eng-land J.of Medicine); наконец - "Наиболее важная книга о медицинском образовании за почти 80 лет". (Ashley Montagu, Chicago Sun-Times) Разделяя высокие мнения о содержании этой работы, пола-гаем, что для достойной оценки ее следует в первую очередь учитывать, кто ее написал, чем, каким опытом в обсуждаемом деле располагал ее автор Мэлвин Коннер, M.D. Он пришел в медицинскую школу вполне зрелым человеком, имеющим солидный жизненный опыт, получившим до этого серьезное образование антрополога (существенно, что в США эта специальность предусматривает более широкое, чем это было в СССР, изучение чело-века, включая психоогию и поведение его) и значительный личный опыт работы в качест-ве исследователя, преподавателя и автора научных публикаций. Поступив в 33-летнем возрасте в медицинскую школу, он сам проходил курс обучения в ней, на собственном опыте испытывал все, с этим связанное, но одновременно наблюдал и оценивал все про-исходящее как-бы со стороны, с позиций антрополога-психолога, исследователя и препо-давателя. В результате, книга Мэлвина Коннера содержит анализ всех сторон процесса обучения студента в медицинской школе, а также его (процесса) влияния не только на ко-нечный непосредственный результат его - полученные вчерашним студентом знания - но и на формирование его личности и на его поведение в будущем. Для достоверности и ис-ключения влияния личных интерпретаций слов автора, приведем несколько цитат из его книги. "...Слишком много фактов неразумно преподносилось за короткое время. В "кли-нические" годы эта избыточная череда запоминаемых фактов применялась для анализа конкретных случаев, но это не истинный анализ... Такой способ тренировки поощряет исключительно память за счет всего остального..." "Насколько я могу судить, в действи-тельности никто не думает, что преподносимая преподавателями масса фактов может быть усвоена". "Категория успевающих студентов и врачей - тех, кто обладает большой памятью - могут быть заменены машинами". Процесс обучения внушает студенту на сло-вах "Делай, что я говорю, а не то, как я делаю", но на самом деле это воспринимается как "Делай что угодно, все, что ты считаешь правильным, но если ты хочешь выжить в этом мире, тебе лучше быть таким, как я". О резидентах: "Они ужасно перерабатывают, недо-сыпают, перегружены ответственностью, озадачены потоком меняющихся фактов и по-давлены медицинской иерархией, в которой они занимают самое низкое положение". "Медицинское образование стремится к стандарту - к тому, чтобы все студенты были оди-наковыми: в конце обучения все 15 тысяч студентов-медиков, получив одного и того же пациента, в идеальном случае должны провести то же обследование, написать одинаковое заключение и сформулировать одинаковый метод лечения". Далее: "Я был вовлечен, аб-сорбирован "групповщиной". Хотел быть честным с моими пациентами, но мои связи, моя эмоциональная энергия были направлены к врачам и студентам, в меньшей степени к медицинским сестрам. Подлинные человеческие чувства проявлялись между членами ко-манды, и это создавало и сохраняло социальную организацию. Именно эта организация решала все, касающееся пациентов, остающихся вне ее". В результате: "По мере обуче-ния каждый в возрастающей степени чувствует себя все более защищенным тем, что его зависимости, опасности и пр., как-бы распределены между всеми членами команды". Поэтому, как пишет в заключительной главе автор, "По ним (cтудентам, будущим врачам - М.Ц.), мир состоит только из докторов и не-докторов". Более того, "...стресс от клини-ческой практики отчуждает врача от пациента и фактически пациент становится его вра-гом". Эти условия отрицательно влияют не только на личности студентов, но даже на их психическое здоровье ("От 20 до 46 процентов медицинских студентов нуждаются в пси-хиатрической помощи"). Он приводит также данные, согласно которым "цинизм возрас-тает на протяжении четырех лет обучения в медицинской школе, в отличие от школ юри-дических и готовящих медсестер". Прилагаемый в завершение книги словарь профессио-нального сленга в полной мере подтверждает последнее: чего стоят такие словечки для обозначения некоторых пациентов, как "червяк" (или "глиста") или "кляча". Остальные привести в переводе на русский язык воздерживаюсь из-за их непристойности. Надо сказать, что и "своего брата" - врача - этот сленг не щадит: "швабрами" хирурги называют терапевтов и невропатологов (вспомнил о подобном в России: очень хороший хирург на-шего госпиталя, выдержанный и воспитанный человек, "в-сердцах" называл иногда тера-певтов "тарапуньками"). Есть в этом сленге и словечко для обозначения врачей, особо старательно, не выбирая средств стремящихся к доходам: "менялы" (Money Changers), взятое, видимо, из "Евангелий". Но этих "менял" "выгнать из храма" (медицинского, в данном случае), видно, некому. Мы вынужденно приводим здесь лишь отдельные выво-ды, критические утверждения, содержащиеся в этой книге, но в оригинале все они бази-руются на приводимых фактах и результатах наблюдений автора, говорящих о недостат-ках, свойственных в разных формах и в разной степени, на наш взгляд, медицинскому образованию вообще, не только США. Но, думается, пересказать все содержание книги невозможно - интересующиеся этой проблемой должны ее прочитать.
Разумеется, это сугубо личное мнение, и как таковое оно может быть только частич-но верным. В чем-то, вполне вероятно, допущены преувеличения и даже ошибочные оценки и суждения. Кроме того, любые жизненные ситуации и воспитательные меры не вызывают абсолютно одинаковых последствий, что особо наглядно проявляется в экстре-мальных ситуациях: как ни стандартизированы процессы обучения и воспитания военно-служащих, например, среди них, особенно в периоды войн, далеко не все ведут себя ге-роически. Поэтому утверждения доктора Коннера нельзя понимать так, будто все врачи алчны и циничны. Но то, что некоторым эти и другие подобные свойства не чужды, тоже отрицать невозможно. Иногда это ограничивается уничижительными словечками, но бы-вают и более серьезные проявленя цинизма. Газета "Новое русское слово" от 29-30 ноября 1997 г. поместила заметку "Маска, я тебя слышу!". Согласно ей, два немецких врача "с социологическми уклоном" пять лет собирали рассказы пациентов о том, что они слышали, лежа на операционном столе. Вот темы, на которые хирурги обычно беседуют между собой во время операций:
" - как они переспали с молоденькой медсестрой или врачом-практикантом;
- какие процедуры назначить больному после операции, чтобы побольше заработать на этом;
- что пора выпить;
- что у этого больного очень смешные половые органы;
- что с похмелья страшно болит голова и трясутся руки;
- что они сейчас прекратят операцию, так как больной им не нравится;
- что неплохо бы заключить пари - выживет больной или помрет;
- что операцию продолжит медсестра или ассистент, поскольку хирургу нужно срочно позвонить любовнице или просто перекусить", и др.
И далее: "В одном из самых сенсационных случаев, записанных Гельмутом Бауэром и Джин Графт, 54-летний больной-сердечник, лежа на операционном столе, услы-шал, как хирург, вшивая ему "байпас", рассказывает медсестрам, что спал с женой этого больного".
О широте распространенности выявленных доктором Коннером недостатков в обу-чении и воспитании студентов медицинских школ можно судить по заметке "Забывшие клятву Гиппократа" и подзаголовком "Когда медицина звереет", помещенной в той же га-зете. В ней, в частности говорится: "Главный медицинский совет (ГМС) Великобритании объявил, что подавляющее большинство выпускников медицинских школ - бессердечные компьютеры, относящиеся к своим пациентам как к объектам экспериментов, а не как к живым людям". И далее: "Сэр Доналд Эрвин, президент ГМС, сказал, что он весьма обес-покоен тем, что с появлением новых технологий врачи забывают о человеческих чувствах. По оценкам многих представителей старшего поколения медиков, молодые врачи очень часто являются высококлассными профессионалами и прекрасно разбираются в медицин-ской теории, но совершенно не умеют общаться с пациентами, а очень часто вообще смот-рят на них свысока". Таким образом, речь может идти о некоем широко распростра-ненном явлении, имманентном этой профессии в какой-то мере. Отметим также, что док-тор Коннер касается и ряда социальных аспектов здравоохранения. Ограничимся только двумя, показавшимися нам наиболее неожиданными и поразительными, утверждениями. Он ссылается на статью двух авторов, опубликованную в авторитетном The New England Journal of Medicine от 27 июня 1985 г., утверждающих, во-первых, что "стоимость здра-воохранения зависит не от числа заболеваний, а от количества практикующих врачей", и что "в индустриальных западных странах нет доказуемой зависимости между здоровьем населения и затратами на здравоохранение". Во-вторых, "...что величайшим положитель-ным результатом вторжения на Гренаду было закрытие ее медицинской школы. Посколь-ку мы имеем избыток врачей, предотвращение увеличения их количества может сохра-нить для общества огромные суммы денег". Эти авторы, пишет Коннер, оценивают стоимость каждого врача для общества в 450,000 долларов в год. "При таком подходе - c иронией пишет он далее - я экономлю обществу много денег каждый год тем, что воздер-живаюсь от практики". При этом необходимо отметить, что доктор Коннер признает в полной мере многие достижения медицины, высоко оценивает результаты работы врачей, но по ряду соображений, преимущественно морально-этического свойства, он - как и ряд других известных ему врачей отказался заниматься врачебной практикой.
