Галина Гальперина - Лечение болезней щитовидной железы
Например, увеличение щитовидной железы при ее гиперфункции сопровождается жалобами на наличие опухолевидного образования на передней поверхности шеи, чувство неловкости и неудобства в области шеи при совершении каких-либо движений и застегивании воротника. Кроме того, пациенты жалуются на осиплость голоса, сухой, раздражающий кашель и ощущение присутствия инородного тела в горле при глотании.
Молодые женщины с характером истероидного типа нередко приходят на прием к эндокринологу с жалобами на «ком в горле», однако этот симптом при отсутствии описанных выше нельзя считать проявлением какого-либо заболевания щитовидной железы.
Нередко пациенты, страдающие гипертиреозом, попадают на прием к специалисту только после посещения других врачей – невропатолога, ревматолога, окулиста. Дело в том, что избыток тиреоидных гормонов оказывает негативное влияние на работу различных органов и систем организма, при этом нарушения оказываются более серьезными, чем может показаться во время первичного осмотра.
С особым вниманием следует подходить к анализу жалоб людей, страдающих гипотиреозом (заболеванием, сопровождающимся снижением функции щитовидной железы). Как правило, рассказы таких пациентов о состоянии здоровья неспецифичны и скудны, а тяжесть состояния больных не соответствует высказываемым жалобам.
Физикальное обследование
Предварительные сведения о форме, размере, консистенции и подвижности щитовидной железы можно получить в результате осмотра и пальпации (метод обследования больного, предусматривающий последовательное ощупывание поверхностных тканей и глубжележащих органов).
При осмотре щитовидной железы можно установить следующее:
– наличие зоба или увеличения органа;
– характер поражения щитовидной железы (диффузный зоб или узловой);
– локализацию поражения (определить, в каком анатомическом отделе органа находится узел);
– подвижность щитовидной железы при глотании.
Различают следующие степени увеличения щитовидной железы (по О. В. Николаеву):
нулевая степень – железа не видна невооруженным взглядом и не прощупывается;
1-я степень – железа не видна, но прощупывается при пальпации. При глотании виден перешеек щитовидной железы;
2-я степень – железа видна при глотании, хорошо прощупывается при пальпации, однако форма шеи не изменена;
3-я степень – железа увеличена за счет обеих долей и перешейка, хорошо видна невооруженным глазом, отмечается изменение контуров шеи (имеется утолщение на передней поверхности шеи);
4-я степень – зоб явно выражен, асимметричен, конфигурация шеи значительно изменена, имеются признаки сдавления близко расположенных тканей и органов шеи;
5-я степень – железа чрезмерно увеличена и достигает огромных размеров. При этом отмечается сдавление пищевода и трахеи, возникают проблемы с глотанием пищи и дыханием.
Размеры зоба также классифицируют:
нулевая степень – зоба нет;
1-я степень – зоб не виден невооруженным глазом, но пальпируется, его размеры чуть больше размера концевой фаланги большого пальца обследуемого (примерно 18–20 мм);
2-я степень – зоб хорошо виден невооруженным глазом и прощупывается при пальпации.
При незначительном увеличении щитовидной железы (1–2-й степени) для уточнения полученных при осмотре данных требуется проведение других обследований, в частности ультразвукового исследования (УЗИ).
В более сложных случаях, когда отмечаются внешние изменения, врач сразу же может поставить диагноз (хотя дополнительное обследование все же назначается). Так, набухание шейных вен и вен передней поверхности грудной клетки свидетельствует о возникновении загрудинного зоба.
При других нарушениях функции щитовидной железы у человека отмечаются глазные симптомы (редкое мигание век, утрата способности сосредотачивать взгляд на предметах, расположенных рядом, дрожание закрытых век и др.), беспокойное поведение, дрожание верхних конечностей, отеки и ряд других симптомов.
Аускультативно (путем выслушивания звуковых явлений ухом, с помощью стето– или фонендоскопа) можно обнаружить шумы над общей сонной артерией, это является свидетельством ее сдавливания зобом.
Характер шума также позволяет сделать соответствующие выводы. Например, при наличии диффузного токсического зоба или аутоиммунного тиреоидита (его гипертрофической формы) над всей тканью щитовидной железы выслушивается сосудистый шум (так называемая жужжащая железа).
Перкуторно (путем простукивания пораженной области пальцами) при загрудинном зобе можно определить расширение границ средостения (части грудной полости, в которой расположены сердце, сосуды, трахея, пищевод, стволы нервов).
В обязательном порядке во время осмотра пациента эндокринолог проводит пальпацию лимфатических узлов, расположенных в области шеи, под и над ключицами.
Существует несколько способов проведения пальпации щитовидной железы.
В первом случае пациент принимает положение сидя спиной к врачу, слегка наклонив вперед и вниз голову. Врач кладет четыре пальца каждой руки на шею в области щитовидной железы, а большими пальцами обхватывает шею сзади и в таком положении производит исследование.
Второй способ предусматривает занятие пациентом положения стоя лицом к врачу. Последний кладет большие пальцы каждой руки на железу, а остальными обхватывает шею сзади.
При загрудинном зобе пациент принимает положение лежа на спине, ему под плечи подкладывают валик и запрокидывают голову назад. Проведение пальпации в данном случае производится одновременно с совершением больным глотательных движений, позволяющих определить подвижность щитовидной железы и благодаря этому оценить ее взаимодействие с близлежащими тканями: при прорастании опухолевых клеток в окружающие ткани щитовидная железа не смещается при глотании. Подобное отмечается при раке или фиброзном тиреоидите.
Необходимо отметить, что у молодых женщин худощавого телосложения проведение пальпации не составляет особого труда. Однако во время такого обследования нередко выявляется увеличение щитовидной железы до 1–2-й степени. Как уже говорилось ранее, в этом случае необходимо УЗИ, при котором диагноз либо подтверждается, либо объем железы определяется как соответствующий норме.
При наличии кифоза шейного отдела позвоночника (он нередко отмечается у пожилых людей), а также при короткой, мускулистой шее (это характерно в большей степени для мужчин) провести пальпацию щитовидной железы достаточно сложно. В этом случае также назначают УЗИ и уже на основе полученных данных определяют характер поражения и объем железы.
Физикальное обследование позволяет сделать предварительные выводы о состоянии щитовидной железы и определить степень ее увеличения. Эффективность данного метода составляет 50–60%.
Гормональное и иммунологическое исследование крови
Данный метод позволяет оценить функциональное состояние щитовидной железы. В его основу положено определение в лабораторных условиях уровня гормонов щитовидной железы в сыворотке крови.
Для исследования гормонов обычно используют два метода: иммуноферментный и радиоиммунный. Возможно также определение уровня общего и свободного трийодтиронина и тироксина в крови, а также их соотношения друг с другом.
В рамках гормонального исследования определяют способность тироксинсвязывающего глобулина воздействовать на меченый трийодтиронин. Определяют также уровень тиреотропного гормона в крови. Это помогает установить взаимосвязь между функциями гипоталамуса, гипофиза и щитовидной железы.
При диффузном токсическом зобе для определения уровня тиреотропного гормона следует использовать высокочувствительные методы.
Исследование уровня тиреоглобулина в крови необходимо при диагностике подострого тиреоидита, оно имеет прогностическое значение и при таком заболевании, как рак щитовидной железы.
Одним из способов гормонального исследования является определение уровня тиреокальцитонина в крови. Таким образом диагностируют медуллярный рак щитовидной железы, а также своевременно выявляют рецидивы заболевания после радикального лечения.
Иммунологическое исследование крови предусматривает определение уровня антител к различным составляющим тканей щитовидной железы: антител к микросомальной фракции (тиреоидной пероксидазе), к тиреоглобулину, к рецептору тиреотропного гормона (тиреоидстимулирующие и тиреоидблокирующие антитела), ко второму коллоидному антигену.
Нормальными для жителей европейского континента (в том числе и для россиян) признаются следующие показатели объема щитовидной железы: для мужчин – до 25 мл, для женщин – до 18 мл.
Ниже приведены показатели, являющиеся нормой при гормональном исследовании крови.
