Станислав Долецкий - Мысли в пути
Ребята задумались. До Москвы было еще далеко. Колеса электрички мерно постукивали.
Часть вторая
Дети, хирург, родители
Чрезвычайные обстоятельства
Представим себе равнобедренный треугольник. Только в его вершины вместо латинских букв А, В, С впишем не совсем обычные для математики обозначения: "дети", "хирург", "родители". Соединенные между собой, они и образуют то замкнутое пространство, в котором заключены все трудности и радости нашей профессии. Впрочем, такой треугольник легко очерчивается на вполне реальной плоскости - обстановке детской больницы.
Наши коллеги - инфекционисты, невропатологи, психиатры - по долгу службы призваны глубоко проникать в психологию ребенка. Ведь они обладают для этого опытом, знаниями и методиками, всем тем, что вследствие специализации и разобщения медицинских профилей хирургам просто недоступно. Вот про хирургов и говорят, что они почти совсем не видят своих пациентов.
Известная и печальная доля правды в этом есть. Хирург осматривает детей. Затем выполняет ряд исследований, которые по своему характеру зачастую приближаются к настоящим операциям. Сколько-то часов находится в операционной. Некоторое время проводит в отделении, где больного выхаживают преимущественно врачи-реаниматоры и сестры. А потом? Записи дневников, справки родителям, конференции, совещания, лекции... На собственно контакт с ребенком времени почти не остается. И все-таки мы много видим. Потому что наблюдаем детей в чрезвычайных обстоятельствах.
Их страдание зачастую начинается или завершается болью. Рана, перелом, ожог, ушиб - это всегда больно. Когда нет боли, она нависает, как скрытая угроза: уколы, осмотры и, наконец, послеоперационный период. При самом искреннем желании хирурга снять болевые ощущения они в той или иной мере неизбежны. А мы знаем, что реакция на боль у людей весьма различна. Один мучительно страдает от маленького укола, и с этим ничего не поделаешь. Другой в состоянии вытерпеть более серьезные процедуры. Но трудно сказать, какой ценой это ему дается. Существуют лица, для которых боль - временный и малоприятный этап. И это не бравада, не терпеливость. Это - особенность организма. Еще одно обстоятельство. Ряд детей находится в критических ситуациях - на грани жизни и смерти, - которые разнятся от того, что наблюдается у взрослых. Они только иногда не отдают себе отчета в серьезности происходящего, дети - всегда. Последнее и очень важное, что связано с хирургией (я уже говорил об этом), - страх. Малыши боятся всего. У них нет опыта. И одно непонятное, слово может повлечь за собой тяжкие переживания.
В больнице ребенок испытывает ряд чисто физических перемен. Он попадает в другое помещение, часто со специфическими запахами, рождающими воспоминания о поликлинике, прививках и прочих малоприятных событиях. На малыша надевают "чужое" белье, дают иную пищу. У него появляется излишек свободного времени. Словом, изменяется весь распорядок жизни, а это прямым образом сказывается на поведении.
Еще важнее перемены психологического порядка. Иногда в палатах раздается плач или крик сверстников, которым делают инъекцию. Все это создает для вновь поступившего ребенка сложную эмоциональную обстановку: в его ощущениях начинает доминировать одно чувство - страх. Больно видеть, как маленькие дети в возрасте 2 - 3 лет, впервые оторванные от родителей, попадая в больницу, становятся совершенно неузнаваемыми: замкнутыми, испуганными. Потребуется долгое время,пока они войдут в норму.
Пребывание ребенка в стационаре в какой-то мере тормозит его развитие. Ограничение свободы передвижения не соответствует складу детского характера. Малыши, уже научившиеся "проситься", становятся неопрятными. У более старших детей утрачивается привычка к самообслуживанию. У одних появляется апатия, у других - раздражительность, а то и агрессия. Все эти отклонения как бы дополнительно включаются в понятие "госпитализация" или "синдром отрыва от дома".
Но есть дети, которые уже на следующий день забывают о доме. Они держатся независимо и спокойно. Быстро приспосабливаются к режиму отделения, хорошо ладят со сверстниками в палате и интересуются родными лишь постольку, поскольку те приносят им что-то вкусное. Это самая "благоприятная" группа.
Конфликты
Последние годы я приезжаю на работу раньше обычного. 15 - 20 минут использую для того, чтобы обежать тяжелых и оперированных больных, посмотреть "животики" детей, оставленных дежурными хирургами с подозрением на острый аппендицит. После утренней конференции уже ничего не успеешь.
Вхожу во второе отделение. Ко мне обращается Нина - хорошая, опытная сестра. Она возбуждена, лицо ее в красных пятнах.
- Скажите ему, пожалуйста, что так нельзя себя вести!
Нина всегда спокойна и выдержанна. И если уж она в таком состоянии, значит, дошло до крайности.
- В чем дело?
Передо мной стоит маленький мальчик лет шести. У него приятная круглая мордашка, светлый вихор и ясный взгляд. Таких любят фотографировать для обложек журналов. Мальчик молчит и смотрит на меня, настороженно улыбаясь.
Нина возмущенно шепчет:
- Он бегает по палатам и ударяет ребят по тому, что у них болит.
Ничего не понимаю.
- Что и у кого болит?
- У кого завязана рука - по руке. У кого нога - по ноге. А если живот - но животу. И норовит все лежачих и маленьких. Я ему сколько раз говорила. А Леночка из второй палаш до сих пор плачет...
Леночку мы оперировали вчера. Чувствую, что охотно дал бы этому деятелю затрещину. Времени считанные минуты. Раздумывать некогда. Беру его двумя пальцами за ухо. Абсолютно непедагогично. Нина приходит в ужас. Мальчик глядит мне в глаза и внятным шепотом говорит:
- Не имеете права!
- Я здесь имею право на все, что захочу, - отвечаю ему очень спокойно. С такими господами ни в коем случае нельзя раздражаться. - Нина, вы его разденьте и уложите в постель. Ему полезно полежать. И пусть заведующий отделением побеседует с матерью.
На лице парня ничего не отразилось.
- И с отцом, - добавляю я.
Он заволновался.
- Папа очень занят. И уехал в командировку.
Голос звучит менее убедительно, но он еще не сдается. Чувствую, что без меня все начнется сначала. Прибегаю к выдумке.
- Имей в виду, в подвале у нас лежат мертвецы. Попробуй повторить свои гадости - ночь проведешь внизу. Понял? Слово я свое сдержу.
Вот теперь у него стало совсем другое выражение лица. Наглость исчезла, как будто не бывала. Давно уже я не говорю даже про себя: "Такой маленький, а уже"... Ибо хорошо знаю, что это, увы, всерьез и порой надолго.
Гораздо больше опасений вызывают ребята, которые не перестают волноваться перед предстоящей операцией. Мы неоднократно убеждались, что у невропатичных детей послеоперационный период протекает намного хуже, они особенно плохо переносят болевые ощущения, не в состоянии их преодолеть.
А разве так не бывает у взрослых? Во время войны в госпитале мы были свидетелями поистине чудесных выздоровлений, когда буквально растерзанный тяжелыми ранами боец, обладающий волей к жизни, поправлялся на удивление медикам. И наоборот, у человека, остро переживающего свое увечье или потрясенного печальным известием из дома, исчезало противоборство, раны его заживали хуже, возникали осложнения, от которых он мог погибнуть.
Детский врач должен приложить все усилия, чтобы снять у своего пациента истерическое отношение к операции. Призвать себе на помощь родителей, посвятить их в самым тщательным образом подготовленное хирургическое вмешательство, включая использование специальных препаратов, и просить их умно и тактично объяснить ребенку важность и пользу лечения. Если все это не действует, а операция не является безотлагательной, лучше выписать ребенка домой, чтобы он успокоился, чтобы на время избавить его от больничной обстановки.
Ребята испытывают страх, когда они подозревают, что от них стараются что-то скрыть. Нервно-психические срывы иногда связаны с манипуляцией, производимой неожиданно. В связи с этим надо постоянно иметь в виду, что любая, даже обычная процедура, например введение зонда в желудок, инъекция, анализ крови, с позиций ребенка, - всегда обида, насилие. И постараться, чтобы он понял, как и для чего это делается. Вместе с тем во всем должна чувствоваться непреклонная воля врача. Всякий "демократизм" здесь противопоказан. В противном случае обследование ребенка, особенно ясельного и дошкольного возраста, превращается в длительную, мучительную и малорезультативную акцию.
Детей постарше не только не нужно, но и трудно держать. в неведении. Они уже многое могут понять. О многом догадаться. Обменяться подробными сведениями с тем, кто уже подвергся операции. Да и узнают сами о предстоящем по простым наблюдениям: внеплановая ванна, отмена завтрака, условный значок у кровати. Откровенный, задушевный разговор с такими детьми - путь к их спокойствию и доверию.
