С. Трофимов (ред.) - Диабет
Конкретизируем некоторые обязательные положения относительно назначения препаратов инсулина.
Показаниями к назначению препаратов инсулина являются: инсулинзависимый сахарный диабет (1-й тип); инсулиннезависимый (2-й тип) сахарный диабет; инфекционные заболевания и другие острые состояния; хирургические вмешательства при сахарном диабете; послеоперационный период; беременность, роды, лактация; поражения печени и почек с нарушением их функций; тяжелая форма полиневропатии с болевым синдромом.
Как правило, инсулинотерапию начинают с введения препаратов короткого действия. После достижения компенсации и подбора дозы следует произвести перевод на инсулин короткого и пролонгированного действия. При расчете суточной дозы впервые выявленному больному необходимо исходить из дозы 0,5 ЕД на 1 кг фактической массы тела.
Подбор суточной потребности в инсулине производят в режиме интенсивной терапии. Если больному рекомендована доза в 48 ЕД, то 16 ЕД (одна треть) составляет инсулин пролонгированного действия. Остальная доза (32 ЕД) распределяется так: 12 ЕД перед завтраком, 10–12 ЕД перед обедом и 6–8 ЕД перед ужином.
Инсулин пролонгированного действия следует вводить вечером одновременно с инсулином короткого действия (препараты средней продолжительности) или утром (препараты длительного действия). Для правильной коррекции инсулинотерапии необходимо систематически проводить контроль гликемического и глюкозурического профиля.
Рекомендуемые колебания гликемии в течение суток должны находиться в пределах 4,0–9,5 ммоль/л.
Инсулинотерапия дает следующие осложнения: гипогликемию, гипогликемическую кому, инсулинорезистентность, липодистрофии, аллергические реакции на введение инсулина.
Рассмотрим данные о препаратах инсулина и особенностях их действия на организм больных сахарным диабетом.
Инсулины короткого действия
ХУМАЛОГ
Состав и форма выпуска. Раствор для инъекций во флаконах по 10 мл, 5 шт. в упаковке. Активное вещество — нейтральный лизпроинсулин (1 мл — 40 ЕД, 100 ЕД), раствор для инъекций в патронах (картриджах) по 1,5 мл, 5 шт. в упаковке. Активное вещество — нейтральный лизпроинсулин (1 мл — 100 ЕД).
Фармакологическое действие. Хумалог — аналог инсулина человека. Особенностью действия препарата является более быстрое начало и окончание эффекта в сравнении со всеми препаратами инсулина короткого действия, которые применяют в настоящее время. Ускорение наступления эффекта обусловлено ускорением абсорбции из подкожного депо за счет сохранения в растворе мономерной структуры молекул лизпроинсулина. Начало действия — через 15 мин после подкожного введения. Максимум действия — через 0,5–2,5 ч. Продолжительность действия 3–4 ч.
Показания. Инсулинзависимый сахарный диабет: при непереносимости других препаратов инсулина, постпрандиальной гипергликемии, не поддающейся коррекции другими препаратами инсулина; острой подкожной инсулинорезистентности (ускоренная локальная деградация инсулина). Инсулиннезависимый сахарный диабет: в случаях резистентности к пероральным противодиабетическим препаратам (нарушение абсорбции других препаратов инсулина, некорриг ируемая постпрандиальная гипергликемия); при операциях, интеркуррентных заболеваниях.
Режим дозирования. Доза препарата устанавливается индивидуально в каждом конкретном случае. Препарат, выпускаемый во флаконах, вводится подкожно, внутримышечно и внутривенно. Препарат, выпускаемый в картриджах, вводится подкожно. Хумалог вводится непосредственно перед едой (за 5-15 мин). В чистом виде вводится 4–6 раз в сутки, в комбинации с пролонгированными препаратами инсулина — 3 раза в день. Превышение разовой дозы (40 ЕД) допускается лишь в исключительных случаях. Хумалог, выпускаемый во флаконах, можно смешивать в одном шприце с препаратами человеческого инсулина с большей продолжительностью действия. При этом хумалог набирают в шприц первым. Инъекцию желательно сделать сразу после смешивания. Патрон (картридж) не предназначен для приготовления в нем смесей с какими-либо другими инсулинами, для повторного использования. При переводе больных с быстродействующих препаратов инсулина животного происхождения на хумалог может потребоваться корректировка дозы. Перевод пациентов, получающих инсулин в суточной дозе, превышающей 100 ЕД, с одного вида инсулина на другой рекомендуется проводить в стационаре.
Побочные действия. Гипогликемия (бледность, потливость, сердцебиение, тремор, нарушения сна, неврологические нарушения); гипогликемическая прекома и кома; преходящие нарушения рефракции (обычно наблюдаются у больных, ранее не получающих инсулин); аллергия, липодистрофия.
Противопоказания. Гипогликемия.
Потребность в инсулине может увеличиться во время инфекционного заболевания, при эмоциональном напряжении, при увеличении количества углеводов в еде, во время дополнительного приема лекарств с гипергликемизирующей активностью (тиреоидные гормоны, глюкокортикоиды, пероральные контрацептивы, тиазидные диуретики). Потребность в инсулине может снизиться при почечной и/или печеночной недостаточности, при уменьшении количества углеводов в принимаемой пище, при усиленной физической нагрузке, во время дополнительного приема ингибиторов МАО, неселективных бета-блокаторов, сульфаниламидных препаратов). В период беременности потребность в инсулине обычно снижается во время первого триместра и возрастает во время второго и третьего триместров. Во время родов и непосредственно после них потребность в инсулине может резко снизиться.
Условия хранения. Препарат следует хранить в холодильнике при температуре 2 и 8 °C. Не допускается замораживание. Начатый флакон или патрон (картридж) может храниться при комнатной температуре не более 28 дней. Препарат необходимо беречь от прямого воздействия тепла и света. Нельзя использовать раствор, если он выглядит мутным, загустевшим или слегка окрашенным или если в нем видны твердые частицы.
Передозировка. Симптомы: гипогликемии (вялость, сонливость, головная боль, сильное сердцебиение, потливость, рвота).
Лечение: незначительные гипогликемические реакции можно купировать дачей жидкой глюкозы или сахара. Коррекция гипогликемии, проходящей в относительно острой форме, может быть проведена с помощью внутримышечного или подкожноко введения глюкагона или внутривенного введения глюкозы.
Лекарственное взаимодействие. Гипогликемизирующий эффект хумалога усиливают ингибиторы МАО, неселективные бета-блокаторы, алкоголь, сульфаниламиды, акарбоза. Гипогликемизирующий эффект хумалога снижают глюкокортикостероиды, тиреоидные гормоны, пероральные контрацептивы, тиазидные диуретики, диазоксид, трициклические антидепрессанты.
Бета-адреноблокаторы, клонидин, резерпин могут маскировать проявления симптомов гипогликемии.
АКТРАПИД ХМ
Состав и форма выпуска. Активное вещество— нейтральный монокомпонентный раствор инсулина, идентичного инсулину человека. Раствор для инъекций (1 мл — 40 ЕД активного вещества) во флаконах по 10 мл.
Фармакологическое действие. Препарат относится к инсулинам короткого действия. Начало действия препарата — через 30 мин после введения. Максимальный эффект — через 1–3 ч.
Продолжительность действия — 6–8 ч. Абсорбция из места введения более быстрая в сравнении с актрапидом и актрапидом МК. Профиль действия инсулина является приблизительным: зависит от дозы препарата и от индивидуальных особенностей организма.
Показания. Сахарный диабет 1-го типа; сахарный диабет 2-го типа: стадия резистентности к пероральным гипогликемизирующим средствам, частичная резистентность к этим препаратам (комбинированная терапия), интеркуррентные заболевания, операции (моно— или комбинированная терапия), беременность (при неэффективности диетотерапии). Актрапид ХМ назначают пациентам с диабетическим кетоацидозом, кетоацидотической и гиперосмолярной комой, при предстоящем оперативном вмешательстве, а также при аллергии к препаратам инсулина животного происхождения, при инсулиновых липоатрофиях, инсулинорезистентности в связи с высоким титром антиинсулиновых антител, при трансплантации островковых клеток.
Режим дозирования. Актрапид ХМ можно вводить подкожно, внутримышечно и внутривенно. Доза препарата устанавливается врачом индивидуально в каждом конкретном случае. При применении ак-трапида ХМ в чистом виде он обычно назначается 3 раза в сутки (возможно 5–6 раз в сутки). При переводе пациентов с высокоочищенного свиного инсулина на человеческий доза остается прежней. При переводе с бычьего или смешанного (свиной/бычий) инсулина доза должна быть уменьшена на 10 %, за исключением тех случаев, когда исходная доза меньше 0,6 ЕД/ кг массы тела. Больных, получающих в сутки 100 ЕД и более, на время смены инсулина целесообразно госпитализировать.
