Вячеслав Архипов - Умный пациент. Как выйти здоровым из больницы
Существует множество инструкций, регламентирующих почти каждый шаг доктора, каждое его движение. «Сверху» постоянно спускаются все новые и новые указания. Нередко эти предписания противоречат друг другу. Пространство для маневра, для проявления инициативы, креативности у наших врачей очень ограничено. Врач — человек подневольный. Честному слову у нас давно никто не верит. Человеческая порядочность осталась где-то в глубоком прошлом. Каждое движение клиницист обязан протоколировать, выполнять много бумажной, канцелярской работы, постоянно доказывать, что он делает все правильно. Времени непосредственно для лечения больных у нашего доктора становится все меньше и меньше. Нередко для того, чтобы выполнить все то, что положено по инструкциям, часов в сутках не хватает. Доктор становится виноватым априори. Приведу одно из высказываний У. Черчилля: «Там, где существует десять тысяч предписаний, там не может быть никакого уважения к закону».
Под законом я здесь подразумеваю прежде всего максимально эффективную лечебную работу врача для конкретного пациента. Множество инструкций, предписаний далеко не всегда этому способствуют. Циркуляры врачам нередко пишутся медицинскими чиновниками, которые и больных-то последний раз видели во времена студенческих лет. Чиновник ведь обязан что-то делать, отрабатывать свой хлеб, оправдывать свое место. Но его продукция далеко не всегда делает работу врача у постели больного более эффективной. Попытки осуществить тотальный контроль над деятельностью нашего доктора нередко приводят к обратному результату. Здесь будет уместной цитата из «Похождений бравого солдата Швейка», которую можно экстраполировать на наших медицинских работников: «Вы без начальства и пукнуть не можете».
А ведь профессия врача во многом является искусством. Творчество — часть работы доктора. Множество предписаний подавляют креативность врача.
Не всегда выполнение инструкций медицинским работником является благом для конкретного больного. Не в меру исполнительный врач может быть хорошим для начальства, но для страдающего человека он может быть и опасен. «Приказы — это законы для идиотов», — говорил Хеннинг фон Тресков, национальный герой Германии, один из руководителей и активный участник заговора против Гитлера, талантливый человек. Его слова я часто вспоминаю, когда наблюдаю за потоком всяких предписаний, обрушивающимся на головы наших врачей. Отмечу, что это высказывание немецкого генерала, потомственного прусского военного аристократа, для которого слово «порядок» не было пустым звуком.
Главным медицинским документом пациента в больнице является история болезни. Врач оформляет, пишет ее, в том числе и для того, чтобы защитить себя от агрессии недовольного пациента. В истории болезни доктор детально обосновывает диагноз, фиксируя всю информацию, которую получает от больного при общении, осмотре (это может занять несколько страниц). Далее он обосновывает необходимость всех диагностических назначений (число их может доходить до нескольких сотен). Врач в этом документе также подробно обосновывает все лечебные назначения, консультации, консилиумы и т. д. Все свои шаги врач фиксирует для того, чтобы доказать свою правоту в случае развития конфликтной ситуации. Это большой объем бумажной работы. Думаю, многие, бывая в ординаторских лечебных отделений, видели, как доктора, сидя за столами, пишут, пишут, пишут. У них нет времени для разговоров, они всегда заняты оформлением бумаг.
Активная позиция пациента могла бы освободить доктора от этой писанины. У него было бы больше времени для непосредственно лечебной работы. Врач получил бы больше возможностей думать, мыслить. Ведь пациент, включенный в лечебно-диагностический процесс, понимает, в какой неопределенности приходится порой работать врачу. Он понимает, что доктор не может гарантировать результат на 100 %, он понимает, что лечения без осложнений не бывает, он знает, что клинической медицины без ошибок не существует. Такой пациент понимает: если врачу не удалось его вылечить или даже если он приобрел в больнице новую проблему, то в подавляющем большинстве случаев — это не вина врача. Врача, которого он выбрал, с которым наладил терапевтическое сотрудничество, конструктивные, партнерские взаимоотношения. Атмосфера понимания, доверия между врачом и пациентом, знание пациентом элементарных правил игры в медицине позволила бы доктору не тратить огромное количество времени на свою защиту. Времени, которое так необходимо для лечения.
Конечно, полностью из клинической практики историю болезни изымать нельзя. Как отмечалось, она является лечебным, финансовым и юридическим документом. Но активная позиция пациента могла бы значительно уменьшить ее объем и, таким образом, дать больше возможностей доктору заниматься непосредственно лечебным делом.
Иногда слышишь, что в России во всех профессиях так. Все забюрократизировано, все заорганизовано. Везде создаются инструкции по поводу исполнения инструкций. Но в случае врачебной профессии речь идет не о какой-то абстракции, а о конкретной жизни, крови, страданиях конкретного человека. И главное — активная позиция умного пациента может способствовать разбюрократизации работы врача, то есть сделать лечебную работу доктора более эффективной.
Регламентирующие документы должны быть, но их не должно быть много. Медицинский работник должен заниматься больным, а не «литературой». Пока же у нас все наоборот.
Профессия врача во многом жертвенная. Есть клятва Гиппократа (точнее, клятва врача Российской Федерации). Есть такое понятие, как сострадание к ближнему. Подавляющее число людей, идущих в медицину, не являются безразличными к страданиям. Во многом благодаря этому отечественная медицина и живет.
Но вода камень точит. О низких зарплатах медицинских работников известно всем. Как уже отмечалось, наши врачи, чтобы по-человечески жить, вынуждены нечеловечески работать. Нередко хирург, отдежурив ночь, утром становится на много часов за операционный стол. Бывает так, что врач многими сутками работает в больнице, заходя домой только поменять белье. Ситуация в больнице порой так складывается, что доктору некогда бывает даже принять пищу. Как-то жена моего коллеги, у которого я был в гостях, с юмором рассказывала: «В прошлую среду мы с Валерой (мужем) собирались купить холодильник. Он мне позвонил и сказал, что будет дома в 18:00. И он действительно пришел домой в 18:00, только на следующий день». Естественно, после такого труда работоспособность человека падает. Каким бы ответственным работник ни был, после нескольких бессонных ночей его производительность, внимание снижаются, у врача интерес к проблемам больных пропадает. Конечно же, существует кодекс законов о труде, существуют люди, которые должны регулировать нагрузку врачей. Но я освещаю реальную жизнь, говорю о том, что происходит в больницах на самом деле. Здесь, кроме стремления доктора заработать еще немного денег путем расширения трудовых обязанностей, существует еще и медицинская необходимости работать больше и дольше, даже тогда, когда это не оплачивается. Например, приезд хирурга ночью к оперированному им для повторной экстренной операции. Либо когда терапевт остается у постели своего внезапно отяжелевшего больного после окончания рабочего дня. Можно, конечно, все это сбросить на дежурную службу, но добросовестный лечащий врач понимает: лучше его больного никто не знает и только он может оказать ему максимально эффективную медицинскую помощь. И повторную операцию все-таки лучше делать с участием хирурга, который делал первую.
Кроме этого, существует еще так называемый синдром профессионального выгорания. Этот синдром касается многих профессий, но у медицинских работников, в связи со спецификой их работы, он встречается чаще. В общем-то, это болезненное состояние, которое порой требует определенных, лечебных мероприятий.
Приведу пример. Я решил, что стану хирургом, еще обучаясь в средней школе. И вот на первом курсе Военно-медицинской академии по своей инициативе я вечером пришел в клинику военно-полевой хирургии, которая круглосуточно принимала пациентов с тяжелыми травмами. И там я впервые увидел большую рану на животе, с которой манипулировал доктор. Мне стало худо. Сознания, слава богу, я не потерял, но, забившись в угол, долго приходил в себя от увиденного. Выйдя через некоторое время на свежий воздух, я констатировал: «Да, хирургом мне не быть никогда». Но со временем я к подобному привык. И вот уже более 30 лет моя жизнь связана с хирургией. Вид ран, страдания людей не оставляют меня равнодушным, но плохо мне уже от вида крови не становится. Как говорил один из героев Ф. М. Достоевского: «Ко всему-то подлец-человек привыкает».
Есть такая медицинская мудрость: «Если хирург будет умирать с каждым умершим у него пациентом, он в профессии долго не протянет». Это касается любого клинициста. Врач видит страдания людей каждый день на протяжении многих лет. У него вырабатывается естественная защита, своего рода иммунитет. Врач воспринимает страдания людей не так, как обычный человек. У доктора болезнь не вызывает тех эмоций, которые возникают у людей, не связанных с медициной. И это не является синдромом профессионального выгорания. Умный пациент должен это понимать.
