Лилия Шельмина - Лечебная физкультура
• 2-й функциональный класс — боли возникают при ходьбе, подъеме по лестнице, в холодную погоду, при эмоциональном напряжении, после сна (в первые часы). Двигательная активность больных несколько ограничена;
• 3-й функциональный класс — боли появляются при обычной ходьбе по ровному месту на расстояние 200–400 м, при подъеме по лестнице на один этаж. Заметно ограничена возможность физической нагрузки;
• 4-й функциональный класс — боль возникает при самой небольшой физической нагрузке, то есть больной не способен выполнять какую-либо физическую работу.
Больных с мелко-, крупноочаговым и трансмуральным неосложненным инфарктом относят к 1–3-му классам тяжести. К 4-му классу относят больных с тяжелыми осложнениями: стенокардией в покое, сердечной недостаточностью, нарушением ритма и проводимости, тромбоэндокардитом.
Физическая реабилитация больных с инфарктом миокарда разделяется на три фазы (этапа):
• первый этап (больничный) — лечение в больнице в остром периоде заболевания до начала клинического выздоровления;
• второй этап — послебольничный (реадаптация) в реабилитационном центре, санатории, поликлинике. Период выздоровления начинается с момента выписки из стационара и длится до возвращения к трудовой деятельности;
• третий этап — поддерживающий — в кардиологическом диспансере, поликлинике, врачебно-физкультурном диспансере. В этой фазе продолжается реабилитация и восстанавливается трудоспособность.
Задачи ЛФК:
• предупреждение возможных осложнений, обусловленных ослаблением функций сердца, нарушением свертывающей системы крови, значительным ограничением двигательной активности в связи с постельным режимом (тромбоэмболия, застойная пневмония, атония кишечника, мышечная слабость и др.);
• улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы воздействием физических упражнений, преимущественно для тренировки периферического кровообращения, тренировки ортостатической устойчивости;
• восстановление простых двигательных навыков, адаптация к простым бытовым нагрузкам, профилактика гипокинезии (гипокинетического синдрома);
• выработка положительных эмоций.
Противопоказания к назначению ЛФК:
• острая сердечная недостаточность — частота сердечных сокращений (ЧСС) более 104 уд./мин.; выраженная одышка, отек легких;
• шок, аритмия;
• тяжелый болевой синдром, температура тела выше +38 °C;
• отрицательная динамика показателей ЭКГ.
Формы ЛФК. Основная форма — лечебная гимнастика, в конце этого этапа — дозированная ходьба, ходьба по лестнице, массаж.
При неосложненном течении инфаркта занятия можно начинать со 2–3-го дня, когда основные признаки острейшего инфаркта стихают.
Сроки начала занятий, постепенность увеличения нагрузки строго индивидуальны и зависят о т характера инфаркта и выраженности постинфарктной стенокардии.
Программа физической реабилитации с учетом класса тяжести и дня болезни на I этапе лечения в больнице представлена ниже. Период пребывания в стационаре условно делят на четыре ступени, которые подразделяются на подступени (а, б, в) для более дифференцированного подхода в выборе нагрузки. Класс тяжести, перевод больного с одной ступени на другую определяет лечащий врач.
Программа физической реабилитации больных с инфарктом миокарда в больничную фазу строится с учетом принадлежности больного к одному из четырех классов тяжести состояния.
Класс тяжести определяют на 2–3-й день болезни, после ликвидации болевого синдрома и таких осложнений, как кардиогенный шок, отек легких, тяжелые аритмии. Эта программа предусматривает назначение больному того или иного характера и объема физических нагрузок, тренирующего режима в виде лечебной гимнастики, проведение досуга в разные сроки, в зависимости от принадлежности к тому или иному классу тяжести. Весь период стационарного этапа реабилитации делится на четыре ступени с подразделением ежедневного уровня нагрузок и обеспечением постепенного их наращивания.
Ступень I охватывает период пребывания больного в постельном режиме. Физическая активность в объеме подступени «а» допускается после ликвидации болевого синдрома и тяжелых осложнений острого периода и обычно ограничивается сроком одни сутки.
Показания к переводу больного на подступень «б» (еще в период пребывания больного в постельном режиме):
• купирование болевого синдрома;
• ликвидация тяжелых осложнений в 1–2-е сутки заболевания при неосложненном течении.
Противопоказания к переводу больного на подступень «б»:
• сохранение приступов стенокардии (до 2–4 в сутки);
• выраженные признаки недостаточности кровообращения в виде синусовой тахикардии (до 100 и более в минуту);
• тяжелая одышка в покое или при малейшем движении;
• большое количество застойных хрипов в легких;
ПРИМЕЧАНИЕ
При переводе больного на каждую следующую ступень активности следует руководствоваться критериями расширения режима: у больных 60 лет и старше или страдавших до настоящего инфаркта миокарда артериальной гипертензией, сахарным диабетом (независимо от возраста) указанный срок увеличивается на 2–4 дня.
• приступы сердечной астмы или отека легких;
• сложные тяжелые нарушения ритма, провоцируемые физической нагрузкой или ведущие к нарушению гемодинамики (например, частые пароксизмы тахисистолической формы мерцания предсердий);
• склонность к развитию коллапса.
С переводом больного на подступень «б» ему назначают комплекс лечебной гимнастики № 1.
Основное назначение этого комплекса — борьба с гипокинезией в условиях предписанного больному постельного режима и подготовка его к возможно раннему расширению физической активности.
Применение лечебной гимнастики в первые дни инфаркта миокарда играет важную психотерапевтическую роль. Занятия проводит инструктор ЛФК в положении больного лежа, индивидуально с каждым. Сроки назначения лечебной гимнастики и ее объем определяются коллегиально: врачом-кардиологом, наблюдающим больного, врачом ЛФК и инструктором.
Начало занятий лечебной гимнастикой предшествует первому присаживанию больного. Собственно, подступень «б» предусматривает присоединение к указанной выше активности присаживания в постели, свесив ноги, с помощью сестры на 5–10 мин. 2 раза в день.
Первое присаживание проводят под руководством инструктора ЛФК, который должен разъяснить больному необходимость соблюдения строгой последовательности движений конечностей и туловища при переходе из горизонтального положения в положение сидя, физически помочь ему на этапе подъема верхней части туловища и спуска конечностей, осуществлять динамический клинический контроль реакции больного на данную нагрузку. Лечебная гимнастика обеспечивает постепенное расширение режима двигательной активности больного.
Комплекс лечебной гимнастики № 1 включает в себя легкие упражнения для дистальных отделов конечностей, изометрические напряжения крупных мышечных групп нижних конечностей и туловища, упражнения на расслабление, дыхательные. Темп выполнения упражнений медленный, подчинен дыханию больного. Глубину дыхания в первые дни не фиксируют, так как это может вызвать боли в сердце, головокружение и страх при последующем выполнении упражнений. Инструктор при необходимости помогает больному в выполнении упражнений. Каждое движение заканчивается расслаблением работавших мышц.
После окончания каждого упражнения предусматривается пауза для расслабления и пассивного отдыха. Общая продолжительность пауз для отдыха составляет 30–50 % от времени, затраченного на все занятие.
Во время занятий следует следить за пульсом больного. При увеличении частоты пульса более чем на 15–20 ударов делают паузу для отдыха. Через 2–3 дня успешного выполнения комплекса и улучшения состояния больного можно рекомендовать повторное выполнение этого комплекса во второй половине дня в сокращенном варианте. Продолжительность занятий — 10–12 мин.
Приведем примерные комплексы лечебной гимнастики для больных с инфарктом миокарда, находящихся на больничном лечении, которые соответствуют программе реабилитации.
Комплекс лечебной гимнастики № 1 (ИП — лежа)1. Тыльное и подошвенное сгибание стоп. Дыхание произвольное (6–8 раз).
2. Сгибание и разгибание пальцев кисти рук. Дыхание произвольное (6–8 раз).
3. Согнуть руки к плечам, локти в стороны — вдох, опустить руки вдоль туловища — выдох (2–3 раза).
4. Руки вдоль туловища, развернуть ладонями вверх — вдох. Приподнимая руки вперед — вверх, ладони вниз, подтянуться ими к коленям, приподнимая голову, напрягая мышцы туловища, ног — выдох.
