Павел Мишинькин - Камни в почках и печени
Нередко отмечается ухудшение общего состояния больного: повышается температура, увеличивается частота пульса, может снижаться артериальное давление. Но это уже, как правило, признаки развивающихся осложнений. Неосложненная желчная колика обычно проходит за 4—6 часов, особенно при применении лекарств. Если она продолжается дольше этого времени, можно говорить о начинающемся холецистите. Длительная почечная колика, связанная с закупоркой общего желчного протока, приводит к быстрому появлению желтухи. Приступы желчной колики и их частота – это показатель, по которому можно судить о качестве лечения желчно-каменной болезни. Если у человека они случаются хотя бы раз в год, значит, лечение неадекватно, необходимо уделить ему больше внимания. Наличие камня в желчных протоках тоже может себя никак не проявлять, но такое «молчаливое» поведение для него редкость. Камни дают приступы желчной колики и осложняются развитием механической желтухи (полным или неполным застоем желчи), панкреатитом. Теперь давайте поговорим об осложнениях желчно-каменной болезни с той целью, чтобы вы активно лечились и вам не пришлось примерять описанные здесь симптомы на себя в страхе выявить какое-то опасное изменение в течении заболевания. Симптомов будет много, поскольку камни в желчном пузыре могут наворотить таких дел, что даже для написания одних названий страница понадобится. Холецистит обычно идет первой строкой в списке осложнений, но я не склонен рассматривать его как осложнение.
Хронический холецистит – это одно из закономерных проявлений заболевания. Другое дело, когда он обостряется и возникает гнойное воспаление с угрозой омертвения и деструкции пузыря. Это очень серьезное хирургическое заболевание, которое требует оперативного вмешательства. Он может сразу начаться с появления постоянных болей в правом подреберье и повышения температуры. Но обычно он начинается с приступа желчной колики, который затягивается, и в последующем к нему присоединяются высокая температура, головная боль, сухость во рту, отсутствие аппетита. Боли становятся постоянными и сильными, причем до больного бока невозможно дотронуться – болит. Если у вас возникло такое состояние, немедленно вызывайте скорую помощь, не пытайтесь лечиться дома, да еще и с применением грелки. Чем быстрее вы попадете в стационар, тем лучше для вас. При этом заболевании вполне возможно избежать экстренной опасной операции, если обратиться к врачам вовремя. Если пациент упорно терпит (как та беременная девушка из анекдота – «ждет, когда само все рассосется»), то он вполне может дождаться превращения пузыря в гнойник, образования гнойника вокруг пузыря и, что очень неблагоприятно, развития перитонита. Проявления этих заболеваний почти ничем не отличаются от проявлений деструктивного холецистита, только выражены гораздо сильнее. При перитоните боли, которые были только справа, расходятся вместе гноем по всему животу. Инфекция может распространиться на внутрипеченочные желчные канальцы, и разовьется так называемый холангит (не такая уж и редкость, больные умудряются дотерпеть и до него). Проявлениями этого заболевания являются «скачущая» высокая температура с ознобами и обильными потами, боли в области печени (очень сильные) и желтуха.
Гораздо чаще встречается более неприятное осложнение – панкреатит. Острый панкреатит проявит себя болями режущего характера в подложечной области, которые иррадиируют в спину и могут носить опоясывающий характер. Появляются многократная рвота, которая практически не приносит облегчения, задержка стула и газов. Отмечаются общая слабость, покраснение лица. При тяжелом панкреатите нередко отмечается возникновение шока. Хронический панкреатит также сопровождается болями, но менее выраженными. Основная опасность хронического панкреатита – в нарушении функции переваривания пищи. Это проявляется поносами, причем кал имеет сальную консистенцию за счет содержания в нем жира. Больные очень быстро истощаются, несмотря на то что много едят. Если камень полностью перекрыл путь желчи, рано или поздно наступает такой период, когда давление желчи возрастает до такой степени, что она повреждает ткань печени и устремляется в кровь. Это очень нехорошо, потому что желчь – это ядовитая субстанция, и в этом случае очень сильно, иногда фатально, повреждается печень. Это только самые основные и опасные осложнения желчно-каменной болезни. Другие очень сильно напоминают описанные, и разбираться в каждом конкретном случае должен врач, к которому вы должны обратиться с любым из этих осложнений, потому что все они угрожают жизни.
Поводы для обращения к врачу: сильные боли в правом подреберье, которые длятся 4 часа и более, присоединение к болям температуры, появление желтушности глазных яблок, а тем более кожных покровов. В этих случаях обратитесь к врачу немедленно.
Как правило, обследование при желчно-каменной болезни (неосложненной) включает в себя общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (врача интересуют билирубин, липиды крови, холестерин, а также печеночные ферменты, чтобы оценить, не пострадала ли печень). Если планируется оперативное лечение, доктор должен посмотреть коагулограмму (кровь на свертываемость), ЭКГ и проконсультировать вас у терапевта. Решающими исследованиями в постановке диагноза для врача станут УЗИ печени и желчного пузыря, а также рентгенологические методы исследования желчного пузыря. УЗИ очень хорошо помогает в диагностике, но возможности этого метода сильно зависят от компетенции врача-диагноста и качества аппарата. Поэтому иногда у лечащего врача могут остаться сомнения в отсутствии камней, и он может назначить дополнительно рентгеновские методы исследования, которые все-таки не столь безопасны, как УЗИ. Конечно, лечить – это дело врача, но и вы должны знать, что рентгеноконтрастное исследование желчных путей противопоказано тем лицам, у которых наблюдается аллергия на йод (предупредите врача, если она у вас есть), имеются тяжелое заболевание щитовидной железы и сердечная недостаточность, нарушение функции печени и почек (гепатит, цирроз печени, гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность). Обычно этих двух методов оказывается достаточно для того, чтобы выяснить распространенность процесса и местоположение камней. Редко, как правило при осложнениях, рекомендуют компьютерную томографию. Особенно она показана, если есть резкое обострение заболевания, признаки холецистита и подозрение на гнойные осложнения. В этом случае это исследование позволяет хирургу лучше подготовиться к операции. Поскольку широко внедрено УЗИ, зондирование двенадцатиперстной кишки и исследование желчи сейчас практически не применяются, поэтому «глотать кишку» пациентам практически не приходится.
Методы лечения, которые предложат доктора
Желчно-каменная болезнь лечится двумя специалистами, взгляды которых на лечение расходятся в диаметрально противоположные стороны. Если вы попадетесь к хирургу «в лапы» (а это обязательно произойдет, если вы страдаете приступами желчной колики), то он будет убеждать вас в необходимости проведения экстренной операции. С другой стороны, гастроэнтеролог или терапевт, как в анекдоте, покачают головой («ох уж эти хирурги – все бы им резать») и порекомендует вам применять лекарственные препараты. Кого слушать, что делать? А ведь решать этот вопрос именно вам. В связи с коммерциализацией медицины теперь никто за вас ответственность не возьмет, зато мозги запудрить могут запросто.
На самом деле никаких сложностей не существует, а существуют довольно строгие показания к операции. Во-первых, практически все осложнения желчно-каменной болезни, как инфекционные (деструктивный холецистит, перитонит, гнойники брюшной полости), так и неинфекционные (механическая желтуха, вызванная различными причинами), подлежат экстренному оперативному лечению. Исключение касается, наверное, только хронического панкреатита и цирроза печени, при которых удаление желчного пузыря производят в плановом порядке, а после этого назначается длительное лечение.
Вторым показанием служит наличие камней не только в желчном пузыре, но и в желчных протоках. Но и камни желчного пузыря должны быть удалены хирургическим путем, если они крупные (более 3 см) или, наоборот, слишком мелкие (менее 5 мм). Первые из них представляют угрозу разрушения стенки желчного пузыря и к тому же вряд ли поддадутся терапевтическому лечению, а вторые ни за что не удержатся в желчном пузыре и постоянно будут «выскакивать» из него, создавая условия для возникновения желчной колики. То и другое равно неприятно, поскольку создаст дополнительные трудности для лечения и сделает его значительно дороже. Также не стоит лечить с помощью лекарств камни, которые содержат слишком много минеральных солей (карбоната кальция). Эти камни не растворяются, их можно удалить или разрушить только хирургическим путем. Судить о том, какие у вас камни, доктор будет по результатам рентгенологического исследования. Кальциевые камни дают насыщенную тень на рентгенограммах, а вот чтобы увидеть холестериновые камни, необходимо применить контрастное вещество, поскольку сами они абсолютно прозрачны и никаких теней не дают.
