Наталья Онойко - Аллергия
Медикаментозная терапия бронхиальной астмы
I. Противовоспалительные препараты: кромогликат натрия, недокромил натрия, а также глюкокортикостероиды в виде ингаляционных, таблетированных и инъекционных форм. Необходимо отметить, что рекомендуемые ингаляционные формы глюкокортикостероидов (гормонов коры надпочечников) обладают лишь местным действием. Системного гормонального воздействия на весь организм они не оказывают, что, разумеется, выгодно их отличает от таблетированных форм глюкокортикостероидов системного действия.
II. Симптоматические средства: селективные бета-2-агонисты короткого и пролонгированного действия; ксантины короткого и пролонгированного действия; ингаляционные М-холинолитики. Хотя лечение бронхиальной астмы строго индивидуально, однако общие принципы терапии должны соблюдаться. К ним относятся ступенчатый подход к терапии (т. е. ее изменение в зависимости от степени тяжести заболевания) и различный подход к лечению бронхиальной астмы в межприступном периоде. Итак, лечение бронхиальной астмы легкой степени тяжести предполагает в зависимости от клинических симптомов постоянное или эпизодическое (например, перед ожидаемой физической нагрузкой или контактом с аллергеном) применение кромогликата натрия (интала). Ингаляционные же бета-2-агонисты применяются по потребности, но не чаще трех раз в неделю.
Во время медикаментозной терапии бронхиальной астмы среднетяжелого течения необходимо ежедневное использование противовоспалительных препаратов (кромогликат натрия, ингаляционные кортикостероиды), ежедневный прием бета-2-агонистов не более 3—4 раз в день. Возможно применение пролонгированных бронхолитиков, особенно при появлении ночных приступов удушья. В ряде случаев целесообразно включать в схему лечения ингаляционные холинолитики.
Лечение бронхиальной астмы тяжелого течения включает ежедневный прием ингаляционных глюкокортикостероидов под контролем врача, применение в виде таблеток и иньекций глюкокортикостероидов, использование пролонгированных бронхолитиков в сочетании с плановым приемом ингаляционных бета-2-агонистов короткого действия утром и по потребности в течение суток, но не более 3—4 раз в день.
Хочется обратить внимание на важность и необходимость противовоспалительного лечения больных бронхиальной астмой в межприступном периоде, когда, казалось бы, человека ничего не беспокоит. Важно напомнить, что внешние проявления болезни в этот период могут и отсутствовать. Однако на клеточном уровне воспаление в бронхах у больного бронхиальной астмой в той или иной степени присутствует всегда. Противовоспалительные ингаляционные препараты (интал, глюкокортикоиды селективного действия) призваны гасить воспаление. Если действие этих препаратов недостаточно эффективно, то возникает приступ удушья различной степени тяжести. В этом случае применяются препараты из разряда «скорой помощи». Приступы удушья различаются по степени тяжести, различна и их терапия. Лечение тяжелого приступа удушья и особенно его апофеоза – астматического статуса – должно проводиться в условиях стационара или реанимационного отделения.
Специфическая иммунотерапия в лечении атопической бронхиальной астмы применяется лишь при легком течении заболевания, причем показания и выбор схемы лечения должны осуществляться аллергологом-иммунологом.
В комплексном лечении бронхиальной астмы возможно применение и немедикаментозных методов лечения, особенно если учесть значительное влияние центральной и вегетативной нервной системы в развитии механизма болезни. Но целесообразнее все-таки их назначение согласовать с лечащим врачом. Профилактика обострений бронхиальной астмы должна включать в себя достаточную информированность человека о своем заболевании. Необходимо исключить контакт с аллергенами, а если это необходимо, то максимально уменьшить контакт с ними. Важно строго придерживаться разработанной схемы медикаментозного лечения, оградить себя от стрессов и волнений. Человек, страдающий бронхиальной астмой, вместе с врачом должен строго контролировать свое состояние. Все данные самоконтроля необходимо заносить в дневник самоконтроля. Но даже при соблюдении всех этих условий не исключается возможность наступления обострения (приступа удушья). Причины его возникновения могут быть самые различные: респираторные инфекции, чрезмерная физическая и эмоциональная нагрузка, контакт с аллергеном в высокой концентрации, вдыхание холодного воздуха, пассивное курение и т. д. В этих случаях образовательная программа, согласованная с лечащим доктором, предусматривает обучение больного мероприятиям, направленным на изменение основной терапии. При ухудшении состояния и неэффективности предпринимаемых действий человек должен обращаться за квалифицированной медицинской помощью.
Психологические аспекты бронхиальной астмы
В возникновении и развитии данной болезни важную роль играют психологические факторы. В настоящее время преобладают два подхода: психоаналитический (психосоматический) и подход на основе анализа психологии поведения. С психоаналитической точки зрения бронхиальная астма может возникнуть у ребенка, не находящего общего языка с матерью. К развитию ее приступа приводит «сдерживаемый плач» ребенка. Единого мнения о справедливости этого представления в науке не существует, но исследования в этом направлении не прекращаются до сих пор.
Есть мнение, что недостаточная проработка внутреннего конфликта ведет к его разрешению в сферу межличностных отношений. Невозможность перевода конфликта в сферу межличностных отношений трансформируется, например, в приступ бронхиальной астмы, т. е. за счет возникновения астматических приступов человек выражает свой протест. Психосоматический подход к пониманию бронхиальной астмы заслуживает внимания, так как он ориентирован на всестороннее изучение личности человека и его семейного анамнеза. В комплексное лечение включаются и элементы психотерапии.
Сторонники подхода, строящегося на анализе психологии поведения, внутренним механизмам уделяют довольно мало внимания. Психоаналитики же, наоборот, считают, что осознание бессознательных психических процессов больным бронхиальной астмой ведет к улучшению течения заболевания. Аналитиков психологии поведения в первую очередь интересуют различные формы поведения.
Все психические явления при этом сводятся к двигательным реакциям организма. Законы поведения истолковываются как отношения между тем, что происходит на «входе» (стимул) и «выходе» (реакция, двигательный ответ). Согласно этому подходу рекомендуется удалить больного астмой из неблагоприятной эмоциональной атмосферы семьи или производства на срок, пока не улучшится его состояние.
Аспириновая астма
Так называют бронхиальную астму, клиническая картина которой развернулась в ответ на действие аспирина или других нестероидных противовоспалительных препаратов. Часто аспириновая астма сочетается с атопической, но может она наблюдаться и как изолированная форма заболевания. Как только аспирин был синтезирован и внедрен в широкую медицинскую практику, в литературе сразу появились описания случаев аспириновой астмы. Механизм возникновения бронхоспазма в данном случае связан с нарушением обмена определенных кислот в организме. Есть мнение, что провоцировать развитие аспириновой астмы могут и вирусные инфекции, не отрицается роль наследственной предрасположенности.
Клинически аспириновая астма проявляется затяжным ринитом, переходящим в так называемую полипозную риносинусопатию. В этом случае полипы слизистой носа нарушают нормальное носовое дыхание и способствуют изменениям слизистой придаточных пазух носа. Эти изменения проявляются в выделениях из носа, заложенности носа, снижении обоняния. Со временем у этой группы больных возникают приступы удушья на прием аспирина и аналогичных препаратов. Бронхоспазм на аспирин может протекать как по замедленному типу, так и по типу немедленной реакции. Тяжелое аспириновое удушье у ряда больных может сопровождаться высыпаниями на коже по типу крапивницы, желудочно-кишечными расстройствами, ринитом и конъюнктивитом. Довольно часто аспириновая астма проходит в тяжелой форме. В крови и мокроте таких больных много эозинофилов. Для подтверждения диагноза аспириновой астмы используются провокационные тесты in vivo или in vitro. Естественно, что тесты in vivo (т. е. в организме) могут проводиться лишь при специальном оснащении и наличии реанимационного персонала и только врачом-аллергологом. Лечение аспириновой астмы, как и любой другой астмы, сложное. Основным его методом является развитие невосприимчивости организма человека к повторному воздействию аспирина. То есть аспирин перестает быть для человека аллергеном. Если же аспириновая астма сочетается с атопией, то на втором этапе проводится специфическая гипосенсибилизация.
