Борис Каганов - Лечебное питание при хронических заболеваниях
Избыточное потребление рафинированных Сахаров сопровождается также неблагоприятными изменениями липидного спектра крови.
Глюкоза, увеличивая всасывание жира, стимулирует пищевую гиперлипопротеинемию. Фруктоза при избыточном содержании в пище способствует повышению уровня триглицеридов, мочевой и молочной кислот в крови, что лимитирует ее применение в лечебном питании при СД 2 типа.
Главным источником углеводов в диете больных СД 2 типа являются растительные продукты: зерновые, крупы, овощи и фрукты.
Пищевые волокна
С целью повышения гипогликемического и гипохолестеринемического действия диетотерапии рацион больных СД обогащается растворимыми и нерастворимыми пищевыми волокнами (ПВл) как за счет широкого включения в диету натуральных растительных продуктов (зерновых, круп, овощей, бобовых, фруктов, ягод), так и за счет использования дополнительных источников ПВ (пшеничных, ржаных, ячменных, овсяных отрубей, пектина, метилцеллюлозы, бета-глюкана и др.).
По данным многих авторов, обогащение диеты различными источниками ПВ ассоциируется с улучшением показателей углеводного и липидного обмена у больных СД I и 2 типа.
В диете больных СД обеспечивается содержание ПВ, составляющее 25-40 г в сутки, или 15-25 г/1000 ккал. При показаниях количество ПВ в диете может быть увеличено до 60 г в сутки преимущественно за счет их дополнительных источников.
Избыточное потребление ПВ (более 60 г в сутки), особенно растворимых, сопровождается снижением всасывания незаменимых макро– и микроэлементов: кальция, магния, железа, меди, цинка – и ряда водорастворимых витаминов.
Сахарозаменители и подсластители
В диетотерапии СД вместо сахарозы традиционно используются подсластители (аспартам, сахарин и др.) и сахарозаменители (полиолы – ксилит, сорбит и др.), не оказывающие гипергликемического эффекта или вызывающие минимальное повышение послепищевой гликемии.
Использование некалорийных подсластителей и сахарозаменителей позволяет разнообразить диету, снизить калорийность рациона, избежать многочисленных нарушений диеты и, таким образом, повысить эффективность диетотерапии при СД 2 типа. Однако полиолы имеют ограниченное применение у больных с ожирением, поскольку калорийность ксилита и сорбита существенно не отличается от энергетической ценности простых Сахаров, а их избыточное потребление может привести к осмотической диарее.
Рекомендуемая доза ксилита и сорбита составляет 30 г в день, на один прием – не более 10-15 г.
Гликемический индекс
Известно, что на уровень послепищевой гликемии и инсулинемии влияет не только количество потребляемых углеводов, но и их качественный состав, в том числе содержание амилозы и амилопектина в крахмале, количество моно– и дисахаридов, степень желатинизации крахмала в процессе приготовления пищи и ряд других факторов.
В 80-х гг. прошлого столетия для оценки послепищевой гликемии в клиническую практику введен такой показатель, как гликемический индекс (ГИ) продукта, позволяющий провести сравнение площадей под гликемическими кривыми после потребления пищевого продукта, содержащего 50 г углеводов, и после стандартной нагрузки с эквивалентным содержанием углеводов. По общепринятой методике определения ГИ в качестве стандартной углеводной нагрузки используется пшеничный хлеб в количестве, соответствующем 50 г углеводов.
Во многих публикациях отмечено, что диеты с низким ГИ способствуют улучшению показателей гликемического контроля, снижению атерогенных липопротеинов и ингибитора активатора плазминогена, а также редукции массы тела у больных СД II типа.
В настоящее время с целью повышения эффективности диетотерапии больных СД рекомендуется целенаправленное снижение ГИ диеты преимущественно за счет использования углеводсодержащих продуктов с низким ГИ. Целенаправленное снижение ГИ диеты позволяет не только повысить эффективность диетотерапии в коррекции послепищевой и базальной гипергликемии, но и оптимизировать ее химическую структуру за счет снижения в диете количества жира, увеличения содержания ПВ, особенно растворимых, и уменьшения калорийности рациона, что способствует лучшей компенсации метаболических нарушений.
Наиболее низкие значения ГИ определены для ржаного хлеба, новых сортов диетического хлеба из композитных мучных смесей с добавлением ячменной муки, с включением ячменных отрубей, свекловичного жома и чесночного порошка, гречневой и перловой (ячневой) круп. Все виды бобовых, большинство овощей (кроме картофеля) и фруктов (кроме манго и бананов), молочные продукты, напитки с мякотью (нектары), содержащие растворимые ПВ (пектин), безалкогольные напитки, не содержащие сахар, имеют низкий ГИ.
Витамины, макро– и микроэлементы
При построении лечебных рационов для больных СД 2 типа большое значение имеет обеспечение адекватного содержания в диете витаминов и минеральных веществ.
Как известно, СД часто ассоциируется с низкой обеспеченностью или дефицитом ряда микронутриентов, что сопровождается нарушением процессов утилизации глюкозы, ухудшением секреции инсулина, активацией свободнорадикального окисления липидов. Показано, что обогащение диеты витаминами-антиоксидантами и Я-каротином сопровождается достоверным повышением содержания аскорбиновой кислоты и Я-каротина в плазме крови и уменьшением активности процессов перекисного окисления липидов у больных СД 2 типа.
Для адекватного обеспечения больных витаминами, являющимися незаменимыми факторами питания, в диету включаются традиционные продукты – источники витаминов, диетические продукты и биологически активные добавки (БАД) к пище, обогащенные витаминами, в том числе витаминами-антиоксидантами – А, Е, С и Я-каротином.
Основными источниками аскорбиновой кислоты являются фрукты, ягоды, овощи, витамина Е – растительные масла (соевое, кукурузное, подсолнечное), орехи, семечки. Следует учитывать, что рафинация, термическая обработка уменьшают содержание витамина Е в растительных маслах. Витамин Е также содержится в муке грубого помола, гречневой и овсяной крупах, бобовых, однако в значительно меньшем количестве. Основными источниками витамина А являются молочный жир, сыр, яичный желток, продукты, которые ограничиваются в диете больных СД 2 типа с повышенным риском развития сосудистых осложнений. Поэтому в рационе рекомендуется шире использовать продукты, богатые Я-каротином: морковь, сладкий перец, зеленый лук, петрушку, яблоки, цитрусовые.
В диету включаются диетические продукты, обогащенные витаминами и Я-каротином. Коррекция витаминодефицита, особенно при использовании гипокалорийных рационов, не обеспечивающих необходимое количество большинства витаминов, достигается регулярным применением поливитаминных препаратов.
С целью повышения антигипертензивного эффекта диетотерапии и эффективной коррекции артериальной гипертонии при СД 2 типа в диете ограничивается содержание натрия до 1200-2300 мг в сутки (50-100 ммоль в сутки), что соответствует 3000-6000 мг поваренной соли. Гипотензивный эффект диетотерапии потенцируется увеличением в рационе ионов калия до 5 г в сутки и магния до 500 мг в сутки за счет растительных продуктов, богатых калием и магнием (сухофруктов, свеклы, красного перца, тыквы, кабачков, капусты, гречневой и овсяной круп, бобовых, черной смородины, морской капусты, орехов).
Одновременно в диете обеспечивается оптимальное содержание и соотношение кальция и фосфора, при этом оптимальным считается содержание кальция, составляющее 0,8-1 г в сутки при соотношении кальция и фосфора, равном 1 : 1. У больных пожилого возраста рекомендуемое потребление кальция составляет не менее 1200 мг в сутки, при этом для оптимальной абсорбции кальция необходимо обеспечить адекватный уровень потребления витамина D (400-600 ME в сутки). Наилучшим источником кальция являются молочные продукты (молоко, кефир, творог, сыр), фосфора – мясные, рыбные и молочные продукты.
В ряде исследований показано, что применение хрома в неорганической и органической форме в количестве 50-1000 мкг в сутки сопровождается существенным снижением уровня гликогемоглобина, базальной и постпрандиальной гликемии и инсулинемии, улучшением липидных показателей крови у больных СД 2 типа.
Учитывая роль хрома в поддержании нормального гомеостаза глюкозы и снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в диете обеспечивается адекватный уровень потребления хрома, составляющий 50 мкг в сутки при верхнем допустимом уровне его потребления 250 мкг в сутки. Основными источниками хрома являются пекарские дрожжи, ржаная и пшеничная мука грубого помола, бобовые, перловая крупа.
В процессе диетотерапии контролируется поступление с пищей цинка в количестве не менее 12 мг в сутки при верхнем допустимом уровне его потребления 40 мг в сутки. Основными источниками цинка являются мясо, птица, бобовые, орехи.
