Бен Голдакр - Вся правда о лекарствах. Мировой заговор фармкомпаний
Но, во-вторых, ЕМА говорит об угрозе конфиденциальности данных пациентов, и в этой отговорке они надеются найти спасение и победить в соревновании с исследователями.
До сего момента я рассказывал о доступе к отчетам об исследованиях и информационным сводкам параметров пациентов, полученных во время исследований. Нет никаких оснований полагать, что такая информация представляет какую-то угрозу для персональных данных людей, а в случае, когда есть отдельные фрагменты текста, при помощи которых можно установить личность пациента — длинные медицинские описания побочного эффекта у какого-то конкретного человека, наблюдавшегося во время исследований, — такая информация может быть легко изъята из отчета, так как подобные фрагменты представляют собой отдельные части документа. Такие отчеты о клинических исследованиях, несомненно, должны быть открыты для общего пользования без всяких исключений, и такое требование должно быть применено и к прошлым исследованиям, которые были проведены десятилетия назад, на заре проведения исследований.
Однако все исследования, в конечном счете, проводятся на конкретных пациентах, и результаты исследований хранятся и используются для проведения сводного анализа в конце эксперимента. Хотя я никогда бы не предложил размещать такую информацию на открытом интернет-ресурсе (можно будет легко установить личность пациентов по особенностям их истории болезни), все же удивительно, что данными о состоянии участников исследования почти никогда не делятся с учеными.
Предоставление данных по отдельным пациентам, участвовавшим в клинических исследованиях, а не итоговые сводные результаты исследования, предпочтительнее с точки зрения многих важных аспектов. Во-первых, это гарантия защиты от проведения сомнительного, некачественного, непрофессионального анализа. Так, например, во время проведения компанией VIGOR клинических исследований препарата «Виокс» (Vioxx) было сделано странное отчетное решение.87 Целью исследования было сравнить «Виокс» со старым, дешевым обезболивающим, чтобы узнать, реже ли новый препарат вызывает проблемы с желудком (на это надеялись) и провоцирует ли он больше сердечных приступов (этого опасались). Однако дата окончания подсчета количества сердечных приступов была установлена значительно раньше, чем дата, когда переставали регистрировать болезни желудка. В результате вредные свойства препарата стали выглядеть менее значительными по сравнению с его пользой, однако это не было прямо сказано в отчете, что привело к шумному скандалу, когда несоответствие, наконец, заметили. Если бы были предоставлены данные по конкретным пациентам, подобного рода ухищрения было бы гораздо легче заметить. Кроме того, в данной ситуации компании стали бы реже играть в подобные игры.
Время от времени, случайно и все реже и реже исследователям все же удается раздобыть первичные данные и провести проверку аналитического исследования, которое уже было выполнено, а его результаты — опубликованы. Дэниэлу Койну, профессору медицины из Университета Вашингтона, повезло. После четырехлетней борьбы он раздобыл данные по основному клиническому исследованию эпоэтина, препарата, который прописывается пациентам на почечном диализе.88 Оригинальная научная статья, опубликованная 10 годами ранее, переключала внимание читателя с одних данных исследования, описанных в протоколе (позднее мы увидим, как в результате этого завышается степень эффективности препарата), на другие, делая на них акцент, в результате чего изменилась основная стратегия статистического анализа (еще один огромный источник искаженных данных). Койн смог провести анализ исследования так, как исследователи первоначально намеревались это сделать и как это описано в протоколе. Когда работа была закончена, профессор обнаружил, что авторы исследования значительно завысили силу полезных свойств лекарства. Это был особенный результат, как он сам признает: «Как бы странно это ни звучало, но теперь я единственный автор публикации по спрогнозированным первичным и вторичным, самым весомым результатам исследования по эпоэтину на пациентах на диализе». С моей точки зрения, нам требуется маленькая армия специалистов, которые будут делать то же самое — проводить повторный анализ данных всех исследований, которые были проанализированы неправильно, так что методы отличались от первоначально заявленных в протоколе.
Обнародование данных также окажется полезным и в других аспектах. Наличие информации позволит проводить больше исследовательских анализов данных и устанавливать, например, связан ли прием препарата с каким-либо конкретным неожиданным побочным эффектом. С новой информацией также можно будет проводить осторожный «анализ данных для подгрупп», чтобы понять, полезен препарат в принципе для пациентов определенного типа. Наибольшая мгновенная польза от предоставления открытого доступа к данным — комбинирование данных отдельных пациентов в мета-анализ, что выльется в получение более точных результатов, чем может дать работа с конечными сводными результатами, приводящимися в конце статьи. Давайте представим, что один отчет подтверждает увеличение продолжительности жизни больных на три года благодаря основному эффекту от противоракового препарата, а в другом отчете эта цифра составляет семь лет. При объединении этих двух отчетов в мета-анализ вы столкнетесь с проблемой. Но если вы делаете мета-анализ и имеете доступ к данным по каждому пациенту с информацией по лечению и датами смерти для всех них, вы можете провести чисто комбинированный расчет для пациентов, продолжительность жизни которых увеличилась на три года.
Именно подобного рода работа ведется в области исследования рака груди, где небольшой группе обаятельных и талантливых ученых удалось внедрить передовую практику более простого сотрудничества между коллегами. Сводки, которые они публикуют, представляют собой плод совместного труда многих людей, работающих с большим количеством пациентов, в результате чего на свет появляются высокоточные отчеты для врачей и пациентов.
Все говорит только о пользе совместной обработки данных в таких больших масштабах. Вот, например, список авторов, трудившихся над научной работой, напечатанной в журнале Lancet в ноябре 2011 года: в статье приводится обширный и необычайно полезный мета-анализ результатов лечения рака груди с использованием данных по каждому из пациентов, которые сведены вместе с 17 различных исследований. Список авторов напечатан четвертым кеглем (хотя я думаю, что его не будет видно при переводе книги в электронный формат), потому что в нем перечислены 700 исследователей. Я набрал имя каждого из них вручную.
Именно так должны проводиться исследования в медицине. Полный список людей, принимавших участие в процессе, свободный доступ к информации и сведение данных вместе. Плюс к этому — предоставление наиболее точной информации, которую мы только можем себе позволить, сообщение об истинных решениях, чтобы не подвергать пациентов лишним страданиям и не укорачивать срок их жизни.
Но мы еще очень, очень далеки от этого.
Что можно сделать?Необходимо как можно скорее расширить доступ к данным клинических исследований. В дополнение к мероприятиям, перечисленным выше, нужно внести также ряд других незначительных изменений, благодаря которым нужную информацию будет гораздо проще найти, в результате чего качество лечения пациентов возрастет.
1. Результаты всех исследований лекарств, проведенных с участием людей, должны размещаться в открытом доступе в течение одного года после их завершения. Они могут быть предоставлены в форме сводной таблицы, если статья об исследовании не публиковалась в научном журнале. В связи с этим необходимо создать орган, который будет следить за тем, были ли опубликованы результаты исследований в течение 12 месяцев или нет. Нужно также создать в срочном порядке первичное законодательство, где будут предусмотрены строгие санкции за нарушение положений о предоставлении данных исследований, за соблюдением которого будут следить правительства всех стран мира. По моему мнению, санкции должны представлять собой штрафы, а также сроки тюремного заключения для тех, кто будет признан виновным в сокрытии данных, поскольку в результате их действий здоровью пациентов наносится большой вред.
2. Все систематические обзоры, такие как обзоры компании Cochrane, где сведены вместе результаты нескольких исследований по какому-либо клиническому вопросу, должны также включать раздел, где будет приведен список исследований, которые, по информации исследователей, были проведены, но информация по ним до сих пор не предоставлялась. В разделе должно указываться следующее: по каким завершенным исследованиям не были предоставлены данные; сколько пациентов участвовало в каждом исследовании; названия организаций и лиц, которые отказываются предоставлять данные; действия, предпринятые исследователями для получения информации от таких фирм и лиц. Добыть всю эту дополнительную информацию будет несложно, так как составители обзора в любом случае будут пытаться получить доступ к такого рода данным. Тщательное документирование всех событий привлечет внимание к проблеме, благодаря чему врачам и общественности будет проще понять, кто несет ответственность за причинение вреда здоровью пациентов в каждой отрасли медицины.
