Бен Голдакр - Вся правда о лекарствах. Мировой заговор фармкомпаний
Отчет о клиническом исследовании — это промежуточный документ, который стоит между этими двумя работами. Он может быть достаточно большим и содержать иногда несколько тысяч страниц.78 Каждый работник фармацевтической индустрии хорошо знаком с этими документами, однако врачи и пациенты редко слышат даже их названия. В них содержится более детальная информация по таким аспектам, как точный план статистического анализа данных, подробное описание побочных эффектов и т. д. Отчет о клиническом исследовании состоит из разных разделов или модулей. Roche предоставила лишь Модуль 1 и только по семи из десяти отчетов об исследованиях, которые запросила Cochrane. В этих модулях содержится недостающая важная информация, включая план анализа, данные по случайному выбору элементов, протокол исследования (и список отклонений от него) и т. д. Но даже этих модулей было достаточно для возникновения опасений относительно того, стоит ли абсолютно доверять научным статьям. Могут ли они дать полную картину того, что происходило с пациентами во время клинических исследований?
Например, при изучении двух работ из десяти опубликованных, что были включены в обзор Кайзера, можно заметить следующее. В одной говорится: «Побочных эффектов, вызванных приемом лекарства, не наблюдалось», а в другой даже не упоминается о побочных эффектах. Однако в документах Модуля 1, относящихся к этим двум исследованиям, перечисляются десять серьезных побочных эффектов, три из которых, возможно, были вызваны «Тамифлю».79
В другой опубликованной работе, авторы которой называют ее исследованием, «Тамифлю» сравнивается с плацебо. Плацебо — пустая таблетка, не содержащая никаких активных веществ, которая по внешнему виду ничем не отличается от настоящего лекарства. Однако в отчете о клиническом исследовании этой работы сказано, что испытываемый препарат был в серо-желтых капсулах, а плацебо — в серо-белых. Таблетки плацебо также содержали дегидрохолевую кислоту, химическое вещество, которое вызывает опорожнение желчного пузыря.80 Никто не знал, почему это происходит, и об этом даже не было упомянуто в статье, однако, похоже, данное плацебо вовсе не было такой уж бездейственной пилюлей-пустышкой.
Составление простого списка всех исследований, проведенных с лекарством, имеет большое значение, если мы не хотим получить только лишь пристрастно отобранную сводку результатов исследований препарата, однако в случае с «Тамифлю» сделать это оказалось просто невозможно. Например, Roche Shanghai сообщил Cochrane о крупном исследовании (ML16369), однако в Roche Basel, похоже, даже не знали о его существовании. При этом, составив список всех исследований, исследователи смогли выявить конкретные несоответствия. Например, результаты самого масштабного «Этапа 3» — одного из самых крупных исследований, которое проводится для получения разрешения на выпуск препарата на рынок, — никогда не публиковались, и о них редко упоминается в юридических документах[3].
Были и другие странные несоответствия. Почему, например, результаты одного из исследований «Тамифлю» были опубликованы в 2010 году, через 10 лет после их завершения?82 Почему в некоторых отчетах об исследованиях сообщается о совершенно разных авторах в зависимости от того, где они обсуждались?83 И так далее.
Борьба за данные продолжилась. В 2009 году Roche пообещала, что «полные отчеты об исследованиях также будут размещены на сайте с паролем в течение следующих нескольких дней для врачей и ученых, проводящих анализы». Обещание не было выполнено. Затем началась странная игра. В июне 2010 года Roche заявила: «Извините, а мы думали, у вас уже есть все, что нужно».
В июле фармацевтическая компания заявила, что беспокоится о соблюдении конфиденциальности информации личного характера, относящейся к пациентам. Эта отговорка уже знакома нам после изучения эпопеи с ЕМА. Заявление звучало по меньшей мере странно: большинство самых важных частей этих документов не содержит никаких данных, которые могли бы считаться конфиденциальным. Вопрос об этом почти никогда не стоит. Полный протокол исследования и план анализа были составлены еще до того, как исследователи заговорили о пациентах. Roche так и не объяснила, почему необходимость сохранить информацию личного характера, относящуюся к пациентам, мешает компании выпустить отчеты о проведении исследования. Компания просто не давала их, и все.
Затем в августе 2010 года Roche начала выдвигать еще более странные требования, заставляя вновь задуматься о том, что фармацевтические компании наделены исключительным правом контролировать предоставление доступа к информации, которая нужна врачам и пациентам всего мира, чтобы принимать верные решения относительно лечения. Во-первых, производитель лекарств настаивал, чтобы исследователи Cochrane выслали полный план работ по анализу информации. Исследователи согласились и разместили протокол на сайте. Такое действие — абсолютно стандартная практика для Cochrane, и ее следует внедрить в каждой прозрачной организации, так как открытый доступ к подобного рода документам позволяет каждому заинтересованному лицу выдвинуть свое предложение о внесении каких-либо изменений в программу работ до начала анализа. Замечаний к документу было немного, так как все отчеты Cochrane составляются в соответствии с достаточно строгой инструкцией. Roche продолжала упорствовать и отказывалась предоставить отчеты об исследовании (по иронии судьбы к ним относились также и собственные протоколы компании — тот самый документ, который Roche потребовала от Cochrane опубликовать, что и было немедленно сделано).
К тому моменту минул год с тех пор, как Roche отказывалась публиковать отчеты об исследованиях. Неожиданно компания начала выдвигать странные жалобы личного характера. Она утверждала, что некоторые исследователи Cochrane делали ложные заявления о компании, о выпускаемых ею лекарствах, однако при этом отказалась уточнить, кто именно делал их, о чем в них конкретно шла речь и где все произошло. В заявлении Roche говорилось: «Некоторые члены Cochrane Group, принимавшие участие в составлении обзора на ингибиторы нейраминидазы, вряд ли были полностью беспристрастными при выполнении порученной им работы, а непредвзятое отношение так же необходимо исследователю, как и оправдано». Сложилась совершенно необычная ситуация, когда компания полагает, что ей позволено мешать независимым исследователям получать доступ к данным, которые должны быть открыты для всех. При этом Roche в очередной раз отказалась передать отчеты об исследованиях.
Затем компания пожаловалась, что члены Cochrane начали ставить в копию рассылки журналистов при отправке ответных сообщений сотрудникам Roche. Я был одним из тех, кому начали приходить копии электронных писем от Cochrane к Roche, и считаю, что это было правильное решение со стороны исследователей. Отговорки фармацевтической компании становились все более странными, а ее обещание предоставить все отчеты об исследованиях так и не было выполнено. Понятно, что умеренное давление со стороны одних только исследователей научных журналов могло лишь в незначительной мере повлиять на Roche изменить свою первоначальную позицию и все же предоставить данные. А ведь решаемый вопрос имел отношение к охране общественного здоровья не только применительно к конкретному случаю с «Тамифлю», но и в связи с более масштабной проблемой сокрытия компаниями и госведомствами данных, в результате чего здоровью пациентов наносился непоправимый вред.
А компания тем временем совершала все более экстравагантные выходки. В январе 2011 года Roche объявила, что Cochrane уже были предоставлены все необходимые данные. Это заявление было далеко от правды. В феврале фармацевтическая компания заявила, что все исследования, по которым была затребована информация, были опубликованы (имелись в виду научные статьи, в которых, как выяснилось, данные по «Тамифлю» искажались). Затем Roche сообщила, что она больше ничего передавать не будет, заявив следующее: «У вас уже есть вся необходимая информация для проведения обзора». Но это также было далеко от действительности. Компания все продолжала удерживать материалы, которые она публично пообещала предоставить «в течение нескольких дней», о чем было сказано в декабре 2009 года, полутора годами ранее.
В то же самое время Roche продолжала выдвигать несостоятельные аргументы, которые мы уже слышали раньше: принимать решения относительно опасности и эффективности препарата входит в обязанности госведомства, а не ученых. Это заявление несостоятельно по двум причинам. Во-первых, мы знаем на примере других лекарств, что даже госведомства не всегда видят все данные исследований. В январе 2012 года Roche заявила, что «она предоставила данные всех клинических исследований в полном объеме в службы здравоохранения всего мира, чтобы они рассмотрели их в рамках процесса лицензирования лекарства». Однако ЕМА не получило информации по крайней мере по 15 исследованиям. Это произошло потому, что ЕМА никогда не просило предоставить их. Все вышеупомянутое подводит нас к осознанию важного факта: госведомства тоже не являются непогрешимыми. Они делают грубые ошибки и выносят решения, которые должны быть открыты для обсуждения и критики многими учеными со всего мира. В следующей главе мы рассмотрим больше примеров, как госведомства могут ошибиться, вынося решения за закрытыми дверями, а здесь я приведу случай, который хорошо демонстрирует эффективность совместной работы нескольких ученых.
