Бен Голдакр - Вся правда о лекарствах. Мировой заговор фармкомпаний
Госведомства уже признали, что прописывание лекарств детям «не по назначению», без должного исследования, представляет собой серьезную проблему, и поэтому недавно они начали искать стимулы, которые подстегнули бы компании проводить дополнительные исследования и официально получать необходимые лицензии. Одним из таких стимулов может стать продление действия патента, что очень выгодно для производителей лекарств. Все лекарства переходят в разряд всеобщего достояния через 10 лет после появления на рынке и становятся чем-то вроде парацетамола — все могут их купить очень дешево. Если компания получает полугодовое продление патента на лекарство на каждый случай его использования, тогда с этого препарата можно будет получить большую прибыль. Это хороший пример прагматичного отношения госведомств к проблеме и образец творческого подхода к формированию предложений. Одно лишь лицензирование использования лекарства для лечения детей не принесет компании больших дополнительных средств, так как врачи уже и так прописывают им этот препарат даже без сертификата и наличия надежных подтверждающих данных, просто потому что других вариантов нет. Между тем шесть дополнительных месяцев патентного срока для популярного лекарства — значительный плюс, если «взрослый» рынок лекарства достаточно обширен.
Много споров возникает относительно того, ведут ли фармацевтические компании честную игру в торге с госорганами. Например, с тех пор как Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ предложило компаниям такую сделку, был выдан ряд педиатрических лицензий примерно на 100 лекарств, однако большинство из них применяются от болезней, которые не очень распространены у детей, такие как язва желудка или артрит. При этом было гораздо меньше заявок для менее выгодных препаратов, которые могут прописываться детям, таких как более современные лекарства, называемые «биологическими макромолекулярными соединениями». Вот такой вышел парадокс.
Когда GSK подала заявку на лицензированное использование пароксетина для лечения детей, необычная ситуация привлекла внимание общественности и властей, что вылилось в проведение самого долгого в истории Великобритании расследования в фармацевтической индустрии. О расследовании стало известно в 2008 году. Во время него выяснялось, можно ли привлечь компанию к уголовной ответственности.67 Оказалось, что деяние компании — сокрытие важных данных, относящихся к безопасности и эффективности, которые врачи и пациенты должны были увидеть, — было просто неэтичным поступком и подвергало риску детей во всем мире, однако наше законодательство в этом отношении было настолько слабым, что GSK нельзя было обвинить в каком-либо преступлении.
Между 1994 и 2002 годами компания провела 9 исследований пароксетина на детях.68 Первые два не выявили никакой эффективности, но компания не предприняла попыток проинформировать об этом покупателей при помощи внесения поправок в памятке на лекарство, которая высылалась всем врачам и пациентам. На самом деле после того как исследования были завершены, в документе, предназначенном для внутреннего использования управленческого персонала компании, говорилось: «Было бы неприемлемым с коммерческой точки зрения выступить с заявлением, что эффективность препарата не была продемонстрирована, так как это повредило бы репутации пароксетина». Через год после составления этой внутренней служебной записки было сделано 32000 назначений на пароксетин для лечения детей в одной только Великобритании. В то время как компания знала о неэффективности лекарства при лечении маленьких пациентов, она не торопилась сообщать об этом врачам, хоть и была в курсе относительно того, что его принимает большое количество детей. В течение последующих нескольких лет было проведено еще несколько исследований (9 в общей сложности), и ни одно из них не доказало эффективности лекарства при лечении депрессии у пациентов младших возрастов.
В дальнейшем положение только усугубилось. Дети не просто принимали препарат, который не оказывал на них никакого действия (и компания знала об этом), но и страдали от ряда побочных эффектов. Их наличие должно подразумеваться как само собой разумеющееся, так как любое действенное лечение оказывает побочные эффекты, и врачи принимали это в расчет наряду с предполагаемой пользой от препарата, которой в данном случае не было. Но никто не знал, насколько серьезными были побочные эффекты, потому что компания не сообщила врачам, пациентам или даже госведомствам о не очень хороших результатах при оценке вредных свойств препарата, о которых стало известно в ходе исследований. А все из-за лазейки в правилах (о ней речь пойдет ниже): фармацевтическим компаниям нужно было сообщать в госведомства о побочных эффектах, выявленных в ходе исследований, только применительно к конкретному использованию, которое заявлялось в форме на сертификацию препарата. Из-за того что использование пароксетина при лечении депрессии у детей разрешалось «не по назначению», без сертификата, у GSK на тот момент времени не было обязательств по закону сообщать кому-либо, что побочные эффекты были обнаружены.
Многих долгое время беспокоило то обстоятельство, что пароксетин может повышать вероятность совершения самоубийства, потому что люди, страдающие депрессией, и так склонны к суициду. Есть также основания полагать, что, когда пациенты впервые выходили из депрессии и оставляли за плечами вялость и безразличие к жизни, которые всегда сопровождают человека в периоды плохого настроения, в их жизни мог наступить период, во время которого они могли бы с большей вероятностью расстаться с жизнью, просто потому что при повторном приступе симптомы усиливались.
Кроме того, к счастью, самоубийство относительно редкое явление. Чтобы отследить такой побочный эффект, как повышенная склонность к суициду, вам нужно наблюдать за достаточно большим количеством людей, принимающих лекарство. К тому же суицид не всегда точно фиксируется в свидетельстве о смерти, так как коронеры и врачи неохотно выносят вердикт, который многие сочтут постыдным, поэтому сигнал, который вы попытаетесь обнаружить в данных исследования, будет не совсем явным. Суицидальные мысли или попытки самоубийства более распространены, чем сам добровольный уход из жизни, поэтому их легче обнаружить, однако их сложно заметить в собираемых ежедневно данных, так как информацию об этом часто не сообщают врачам, а там, где она есть, она закодирована всеми возможными способами. Из-за всех этих сложностей вам нужно иметь каждый фрагмент данных, который только можно получить, чтобы узнать, вызывают ли эти лекарства мысли о самоубийстве или суицидальное поведение у детей. И вам понадобится большое количество опытных специалистов с широким спектром умений, которые будут изучать данные и анализировать их.
В феврале 2003 года GSK неожиданно прислала в Агентство Великобритании по контролю за оборотом лекарств и медицинских товаров пакет документов, где оценивалась вероятность совершения самоубийства вследствие приема пароксетина и приводился анализ побочных эффектов, сделанный в 2002 году во время проведения компанией исследований, история которых уходит в прошлое на 10 лет. Анализ показал, что повышенного риска совершения самоубийства не было. Однако это было неверно, пусть на тот момент и сложилась запутанная ситуация: данные исследований на детях были перемешаны с данными, собранными при исследованиях на взрослых, где было гораздо больше участников. В результате любые признаки повышенного риска совершения самоубийства среди детей, принимающих пароксетин, растворялись в общей массе данных.
Позднее в 2003 году GSK организовала встречу с Агентством Великобритании по контролю за оборотом лекарств и медицинских товаров для обсуждения другого вопроса, имеющего отношение к пароксетину. В конце этого совещания представители GSK выпустили резюме, где сообщалось, что компания планировала подать позднее в этом году заявку на получение специального маркетингового сертификата, позволявшего прописывать препарат детям. При передаче документа было сказано, что Агентство по контролю за оборотом лекарств и медицинских товаров, возможно, пожелает узнать, что компания уделила внимание изучению вопроса безопасности лекарства: повышенный риск совершения суицида среди детей, страдающих депрессией и принимавших пароксетин, был сопоставлен с вероятностью возникновения этого же явления у пациентов, получавших плацебо.
Это была чрезвычайно важная информация о побочных эффектах, которую предоставили после чудовищной задержки, да еще и неофициально, в такой недопустимой форме. В GSK знали, что препарат прописывается детям, а также то, что он вызывает побочные эффекты у этой группы пациентов, однако компания решила не раскрывать нелицеприятные данные. Когда они все же были предоставлены, информация не преподносилась как сигнал о явной опасности средства для детей, который требовал срочного вмешательства соответствующего департамента госведомства. Вместо этого информация была представлена в виде неофициальной сводки, где приводились рекомендации по использованию лекарства в будущем. Несмотря на то что документ был вручен не той команде специалистов, сотрудники Агентства по контролю за оборотом лекарств и медицинских товаров, присутствовавшие на совещании, сумели распознать всплывшую новую проблему. Последовала бурная реакция: были проведены анализы, и в течение месяца было выслано письмо всем врачам, где им советовали не прописывать пароксетин пациентам младше 18 лет.
