Эксперт Эксперт - Эксперт № 47 (2013)
Молекулы выживания
Надежды на онкоиммунотерапию не означают ослабления исследований в области таргетных средств, ведь они обусловили значительный прогресс в лечении разных видов рака в последние 15 лет. На конгрессе в Амстердаме обсуждались итоги применения многих таких препаратов и сообщения о перспективных разработках.
«Очень многие виды рака излечимы, если рак обнаруживается на ранних стадиях и остается локализованным, — говорит руководитель отдела биологии опухолевого роста НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова Евгений Имянитов . — Последние два десятилетия мы наблюдаем огромные подвижки в отношении рака молочной железы, рака шейки матки, меланомы не только за счет появления новых препаратов, но и за счет элементарного внимания к себе. В развитых странах почти исчезла смертность от рака шейки матки, потому что многие женщины ежегодно проходят осмотр, от рака молочной железы — потому что женщины после пятидесяти участвуют в скрининге, от меланомы — люди просто осматривают свою кожу. Усовершенствование диагностики, появление современных методов продолжают приносить свои плоды, ситуация в онкологии улучшается. Но, безусловно, огромную роль играют новые таргетные препараты, которые появились в последние 15 лет и уже помогают пациентам, и новые разработки, которые дают большую надежду».
Таргетные препараты избирательно поражают определенные мишени в раковой клетке и в отличие от традиционной химиотерапии не оказывают негативного влияния на клетки здоровые. Их разработкой занимаются как крупные компании — Roche, Novartis, Astra Zeneca, Merck, Bristol-Myers Squibb, GlaxoSmithKline, Bayer, Takeda, Boehringer Ingelheim и другие, так и небольшие биотехнологические. «В числе первых таргетных препаратов был трастузумаб — против одной из форм рака молочной железы, — рассказывает руководитель отделения изучения новых противоопухолевых лекарств РОНЦ им. Н. Н. Блохина Людмила Манзюк . — Новые знания в биологии опухоли позволяют появляться все большему числу таргетных препаратов. В частности, были разработаны так называемые антиангиогенные препараты».
На протяжении десятилетий процесс новообразования сосудов является предметом интереса ученых, разрабатывающих новые противоопухолевые препараты. В настоящее время в клиническую практику уже вошло более десяти препаратов, воздействующих на ангиогенез; в разных фазах клинической разработки находятся еще десятки молекул, которые в будущем помогут улучшить результаты лечения многих типов распространенных солидных опухолей. Одним из первых таких препаратов был бевацизумаб. Его используют против рака молочной железы, рака яичников, немелкоклеточном раке легкого и колоректальном раке в сочетании с другими препаратами, которые могут действовать на мишени конкретных опухолей. Ангиогенным действием обладает и такой препарат, как афлиберцепт. Он одобрен для терапии колоректального рака.
Благодаря современным научным достижениям наметился прогресс в лечении распространенных форм рака легкого — заболевания, ранее считавшегося фатальным. «С появлением таргетных препаратов в области терапии рака легкого многое изменилось, — рассказывает руководитель медицинского отдела компании Boehringer Ingelheim в России Алексей Гурочкин . — В этом году к средствам лечения распространенного немелкоклеточного рака легкого добавился препарат уже второго поколения, афатиниб. От средств первого поколения афатиниб принципиально отличается тем, что воздействует на все рецепторы фактора роста сосудов и значимо улучшает результаты лечения больных немелкоклеточным раком легкого, ранее не получавших противоопухолевого лечения. Есть также экспериментальные данные, что афатиниб активен в отношении рака легкого, устойчивого к лекарственному лечению. Другой препарат компании — нинтеданиб — действует сразу против трех видов рецепторов. Надеемся, скоро он станет доступным для лечения прогрессирующего рака легкого. Компания активно ведет клинические разработки для усовершенствования лечения рака легкого, колоректального рака, злокачественных опухолей головы и шеи, глиобластомы, других злокачественных новообразований и надеется достичь в будущем определенного прогресса в лечении пациентов».
Достаточно универсальными могут быть препараты, направленные на ингибирование так называемых киназ — около 1000 молекул, участвующих в передаче сигналов в опухолевых клетках. Есть такие, которые участвуют в сигнальных путях при многих видах рака. В частности, сейчас уже по двум показаниям — рак печени и рак почки — используется новый препарат сорафениб. «Полгода назад были опубликованы результаты исследования сорафениба при раке щитовидной железы, идет еще одно клиническое исследование по показанию рак молочной железы, — рассказывает руководитель направления по развитию медотдела компании Bayer Дмитрий Власов . — Если они пройдут успешно, препарат будет зарегистрирован и пациенты получат уникальное лекарство в своем классе».
В лабораториях Genentech готовят настоящие прорывы в онкологии
Одним из самых удачных ингибиторов киназ онкологи называют иматиниб. «Его появление привело к тому, что огромное количество людей с хроническим миелолейкозом действительно вылечены. Вообще, это заболевание просто перестало быть смертельным, пациенты живут с ним, как с сахарным диабетом или другой хронической болезнью, ведут практически обычный образ жизни, — говорит Евгений Имянитов. — Еще года два назад никто бы не подумал, что одно из страшнейших заболеваний кожи — злокачественная меланома будет лечиться при помощи лекарственных средств. Но появились препараты, обладающие огромной эффективностью». Первым в 2011 году вышел вемурафениб, который блокирует одну из главных сигнальных молекул в этом механизме. «Врачи наблюдали очень быстрый ответ на терапию, опухоли рассасывались буквально на глазах, — рассказывает глава представительства компании Roche в России Милош Петрович . — Но лекарство не стало панацеей, оставалась группа пациентов, нечувствительных к нему. Поэтому в компании идут активные разработки нового препарата, который сочетает комбинированное воздействие сразу на несколько мишеней».
Совсем недавно появился еще один препарат — ипилимубаб, который в некоторых случаях излечивает меланому. Он известен тем, что активирует иммунную систему пациента против опухоли. На лекарства этого совершенно нового класса возлагают большие надежды и врачи, и пациенты, поскольку в будущем они способны стать достаточно универсальными для многих видов рака.
«Мы можем говорить о ряде областей, в которых значительно улучшилась выживаемость пациентов, — продолжает Евгений Имянитов. — В частности, пациенты с опухолью толстой кишки, которым раньше было отпущено шесть–восемь месяцев, сейчас живут в шесть–семь раз дольше».
Несмотря на то что в лечении некоторых видов рака был достигнут значительный прогресс, выделялись группы пациентов, страдающих этими же видами онкологии, с определенными мутациями в генах, которые не реагировали даже на инновационные лекарства. И на эти группы тоже нацеливались разработчики. В частности, препарат иресса стал очень эффективным средством в борьбе с распространенным немелкоклеточным раком легкого с мутацией одного из генов. Другой пример: лимфома Ходжкина. В целом она хорошо поддается лечению, но есть пациенты, резистентные к существующим видам лечения. В основном это молодые люди, и они быстро погибают. Новый препарат брентуксимаб ведотин дает им надежду. Он воздействует на сравнительно недавно открытый белок, который представлен преимущественно на опухолевых клетках лимфомы Ходжкина. Клинические исследования показали высокую эффективность этого лекарственного средства.
По словам Евгения Имянитова, все же остаются виды рака, пока плохо поддающиеся лечению. Есть проблемы с раком поджелудочной железы, очень медленный прогресс наблюдается в отношении рака желудка, пищевода, печени, сарком. Этим областям сейчас уделяют особое внимание и ученые, и фармкомпании, пытаясь подобрать к ним специфические «ключи», а также заставить бороться с опухолью иммунную систему пациента.
Лекарства есть, денег нет
Проект федерального бюджета РФ на 2014-2016 годы, подготовленный Минфином, предполагает снижение расходов на здравоохранение почти на 34%. В качестве причин называют стагнацию в экономике, повышение расходов на оборону и реализацию амбициозных инфраструктурных проектов - таких как высокоскоростная дорога Москва-Казань или грандиозные спортивные мероприятия (например, чемпионат мира по футболу 2018 года).
Исполнительный директор ведущей российской общественной противораковой организации "Равное право на жизнь", зампредседателя Ассоциации онкологов России Дмитрий Борисов, как и многие онкологи страны, опасается, что урезание бюджета на здравоохранение поставит под вопрос жизни раковых больных. "Совместно с Центром социальной экономики мы провели исследование, которое показало, что почти из трех миллионов онкологических пациентов более миллиона могут оказаться в тяжелом положении уже через два месяца: они будут вынуждены покупать необходимые дорогостоящие лекарства за свой счет, - рассказывает Дмитрий Борисов. - При этом вся ответственность за здоровье пациентов в условиях радикального недофинансирования ляжет на врачей. Нам говорят: те средства на лекарственное обеспечение, которые недодает федеральный бюджет, будут компенсированы регионами. Но уже сейчас становится очевидным, что многие субъекты федерации попросту не смогут выделить соответствующие деньги. Даже в таких профицитных регионах, как Республика Татарстан или Кемеровская область, наблюдается серьезное недофинансирование лекарственного обеспечения онкологических больных".
