Ф. Пак - Фтизиатрия. Справочник
Туберкулез мочеполовой системы
Туберкулез мочеполовой системы характеризуется прогрессирующей утратой функций пораженных органов и систем. Несвоевременная диагностика мочеполового туберкулеза приводит к выявлению деструктивных распространенных форм у 40–60% впервые выявленных больных. Эта форма внелегочного туберкулеза является ведущей у взрослых, у детей она занимает второе место (3–5% среди всех внелегочных форм туберкулеза у детей). Первые клинические проявления заболевания у 2/3 больных детей возникают через 5 и более лет после инфицирования МБТ, у 25% больных – через 15–20 лет.
Специфическое поражение мочевой системы часто «мистифицирует» различные болезни почек и мочевых путей. Клиническая картина заболевания разнообразна и изменчива, тесно связана со стадией и формой заболевания. Симптомы болезни – общие и местные. К общим симптомам нефротуберкулеза относятся изменение общего состояния больного, повышение температуры тела, аортальная гипертензия. Местные симптомы: боли и расстройства мочеиспускания, физикальные признаки, изменения мочи. Нередко (30–40% больных) отсутствуют субъективные симптомы заболевания, но местные симптомы преобладают над общими. Туберкулезная интоксикация слабо выражена. Субфебрильная температура тела зарегистрирована у 20–30% больных нефротуберкулезом. При сочетании специфического и неспецифического пиелонефрита температура может быть 38–39 °С. Артериальная гипертензия имеет место у 36% больных, чаще у женщин, она вызвана обширным деструктивным процессом в паренхиме почки. Чаще всего артериальная гипертензия развивается при двустороннем поражении почек.
Боли в области поясницы, болезненное мочеиспускание, субфебрилитет, высокое артериальное давление, периодическая макрогематурия встречаются у 60% больных.
Туберкулез мочевого пузыря сопровождается тупыми болями в надлобковой области, усиливающимися при мочеиспускании. Характерные симптомы: недержание мочи, учащенное мочеиспускание, затрудненное мочеиспускание, которое бывает при выраженном цистите. Асептическая пиурия должна настораживать: вероятна туберкулезная этиология заболевания. При туберкулезе почек у большинства больных не отмечается лейкоцитурии. Гематурия выявляется у 56% больных, макрогематурия – у 17% больных. Источником гематурии могут быть почка и мочевой пузырь. Самым частым признаком туберкулеза является протеинурия, отмечаемая у 87% больных. Содержание белка в моче не превышает 1–2 г/л.
Согласно классификации, различают следующие формы заболевания: 1) туберкулез паренхимы почек; 2) туберкулезный папиллит; 3) кавернозный туберкулез почек (моно– и поликавернозный); 4) туберкулезный пионефроз; 5) посттуберкулезные изменения.
Неспецифическая бактериурия встречается при всех стадиях заболевания и свидетельствует о сопутствующем пиелонефрите.
Достоверным признаком туберкулеза мочеполовых органов является выделение МБТ методом посева. Высеваемость МБТ составляет 54,7– 100%. Могут быть использованы и методы простой бактериоскопии, флотации, люминесцентной микроскопии. Антибактериальная терапия снижает возможность выявления МБТ.
Рентгенологический метод является одним из основных при обследовании больных мочеполовым туберкулезом, но он констатирует преимущественно констриктивные изменения.
Ультразвуковое исследование дает возможность расширить представление о состоянии почек, косвенно судить о состоянии верхних мочевых путей, но не имеет решающего значения в выявлении нефротуберкулеза.
Проводят рентгенографию, томографию легких и средостения.
Туберкулинодиагностика применяется с использованием пробы Манту с 2ТЕ и провокационных туберкулиновых тестов.
У детей в 85% случаях диагностируется туберкулез паренхимы почек, туберкулезный папиллит – в 10–12, деструктивные формы – в 5–6%. Течение процесса в почках в большинстве случаев бессимптомное, единственным проявлением болезни являются упорные микропатологические изменения в моче и обнаружение МБТ.
Сведения о контакте с больным туберкулезом, перенесенный ранее или имеющийся в настоящее время туберкулез любой локализации при длительном, малосимптомном течении урологического заболевания, положительные туберкулиновые пробы позволяют заподозрить специфическое поражение почек.
Продолжительность общего курса лечения в зависимости от характера поражения составляет 10–18–24 мес. Лечение в стационаре, наблюдение по I группе диспансерного учета (не более 24 мес с момента взятия на учет). Затем, при отсутствии данных об активности туберкулеза, больной переводится в III-Б группу учета (на 2 года) и направляется в туберкулезный санаторий на 6–12 мес для проведения противорецидивных курсов лечения. При хроническом течении процесса – наблюдение по II группе ПТД, длительность лечения не ограничена.
Туберкулез глаз
Туберкулез глаз характеризуется длительным рецидивирующим течением, разнообразными клиническими проявлениями и снижением зрительных функций, приводящих к потере трудоспособности. В структуре заболеваемости туберкулезом у детей туберкулез глаз составляет 1,7–2,1%.
Туберкулезные заболевания органа зрения подразделяют на 4 частные клинические формы:
• гематогенные поражения оболочек глазного яблока;
• туберкулез защитного аппарата глаза;
• туберкулезно-аллергические заболевания;
• поражение органа зрения при туберкулезе центральной нервной системы.
Сочетание активного процесса туберкулеза глаз с активными проявлениями внеглазных локализаций туберкулеза выявляется в 22% случаев. Изменения гемограммы и протеинограммы у больных встречаются редко. Специфические антитела к туберкулезу выявляются у большинства больных увеитами.
Начало заболевания малосимптомное, незаметное, может возникать как при первичном, так и при вторичном туберкулезе. Чаще всего туберкулез глаз возникает при гематогенном заносе МБТ в сосудистый тракт с образованием туберкулезной гранулемы.
Туберкулезно-аллергические заболевания глаз – это параспецифические реакции оболочек глазного яблока, возникающие вследствие специфической сенсибилизации тканей глаза и развития в них неспецифического воспалительного процесса. Могут иметь острое начало, быстрое обратное развитие, частые обострения и рецидивы. Эти заболевания возникают преимущественно при различных формах первичного туберкулеза. Чувствительность к туберкулину преимущественно гиперергическая.
В зависимости от преимущественной локализации туберкулезного воспаления различают: ириты, циклиты, иридоциклиты, кератоувеиты, склероувеиты, кератосклероувеиты.
Диагностика туберкулеза глаз основывается на данных эпидемиологического анамнеза, установления инфицирования МБТ или локальных форм туберкулеза у пациента, данных офтальмологической картины заболевания глаз, результатах лабораторного и иммунологического исследований, которые подтверждают активность туберкулезной инфекции в организме. Помимо этого, у ряда больных применяют пробное лечение 3 туберкулостатическими препаратами в течение 2–3 мес. Один из препаратов вводят парабульбарно. Этамбутол из-за токсического воздействия на сетчатую оболочку и зрительный нерв не применяется. Оптимальным является применение тубазида. Местное введение ПТП позволяет достичь необходимой концентрации последних в зоне патологического очага в глазу.
Схема лечения и его длительность (6–12 мес) контролируются фтизиоокулистом и фтизиатром, в дальнейшем применяются противорецидивные и сезонные курсы терапии. Наблюдение ПТД идет по I, II, III группам учета.
Туберкулез среднего уха и сосцевидного отростка
Эта форма туберкулеза возникает при проникновении МБТ по слуховой трубе вместе с жидкостью из гортани. Подобный путь заражения МБТ имеет место во время кормления детей младшего возраста. Даже у неинфицированных детей первичный туберкулезный очаг локализуется в среднем ухе, а регионарные лимфатические узлы располагаются между сосцевидным отростком и углом нижней челюсти. Во всех случаях наблюдается хроническое гноетечение из уха.
Если специфическое поражение среднего уха возникает на поздних сроках инфицирования, то при наличии отореи поражение регионарных лимфоузлов не развивается.
Гематогенная диссеминация из разных очагов первичной туберкулезной инфекции может привести к развитию в сосцевидном отростке туберкулезного остита.
Поражение среднего уха чаще всего встречается у детей младшего возраста, проживающих в очагах туберкулезной инфекции, особенно при заболевании туберкулезом матери ребенка. Также помимо отореи и увеличения ЛУ может развиться парез лицевого нерва на соответствующей стороне.
Длительное гноетечение из уха ребенка должно вызывать подозрение на туберкулезную этиологию отита, отделяемое необходимо исследовать на МБТ.
