Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 2
При судорожном синдроме характерные изменения обнаруживаются на ЭЭГ. При рентгенографии черепа могут быть выявлены малые размеры или преждевременное закрытие родничков и швов (краниостеноз, микроцефалия), наличие пальцевых вдавлений, расхождение швов и увеличение размеров черепа при гидроцефалии, внутричерепная гипертензия, очаги обызвествления, изменения контуров турецкого седла, что свидетельствует об органической природе судорожного синдрома. Реоэнцефалография и допплерография обнаруживают изменения кровотока и кровоснабжения мозга, асимметрию кровенаполнения. В ряде случаев для определения причин судорог применяют пневмоэнцефалографию, ангиографию, эхоэнцефалографию и другие исследования.
При исследовании цереброспинальной жидкости можно обнаружить повышение давления более 130–140 мм вод. ст., примесь крови или ксантохромность ликвора, увеличение количества клеток и белка (в норме у детей от 5 до 20 клеток в 1 мкл, 0,2–0,3 г/л белка, 0,5–0,6 г/л сахара). Лимфоцитарный плеоцитоз указывает на серозный менингит. Мутность, нейтрофилез или смешанный нейтрофильно-лимфоцитарный плеоцитоз говорят о гнойном менингите. Выпадение фибринозной сетки, снижение содержания сахара в цереброспинальной жидкости при смешанном плеоцитозе позволяют заподозрить туберкулезный менингит. Увеличение содержания белка при нормальном или слегка увеличенном цитозе (белково-клеточная диссоциация) позволяет предположить объемный процесс (опухоль, киста, абсцесс). Биохимическое исследование крови в ряде случаев обнаруживает гипокальциемию (рахит, спазмофилия), гипогликемию, алкалоз как причину судорог.
Клиническая картина.Судороги клинически выражаются клонико-тоническими непроизвольными кратковременными сокращениями скелетных мышц. Они могут быть локальными или генерализованными. Характерны острое начало, возбуждение, изменения сознания. При повторяющихся припадках, в промежутках между которыми сознание не возвращается, говорят о судорожном статусе.
Диагнозосновывается на анамнезе и клинических проявлениях. Дифференциальный диагноззаключается в установлении причины судорог.
Лечение.Устраняется причина судорог – при фебрильных судорогах назначают антипиретики, при гипокальциемии – 10 %-ный раствор глюконата кальция, по показаниям устраняют гипоксию, дыхательную и сердечную недостаточность, проводят дегидратацию и дезинтоксикацию. Противосудорожные средства: седуксен (0,05-1 мл/кг 0,5 %-ного раствора, но не более 10 мг на введение), натрия оксибутират (100–150 мг/кг) в/в или в/м; дроперидол (0,5–0,8 мг/кг 0,25 %-ного раствора) с фентанилом (0,0025 мг/кг 0,005 %-ного раствора) в 10–20 мл 10 %-ного раствора глюкозы в/в очень медленно и др.
По показаниям выполняют спинномозговую пункцию с выведением 5– 15 мл жидкости, что снижает внутричерепное давление. Если ребенок глотает, то назначают фенобарбитал внутрь в дозе от 0,005 до 0,03 г на прием в зависимости от возраста, можно в сочетании с другими антиконвульсантами (дифенин, бензонал). При необходимости фенобарбитал вводят каждые 3 ч.
О лечении эпилепсии – см. главы «Нервные болезни» и «Психические болезни».
Прогнозопределяется причиной судорожного синдрома, при судорожном статусе – серьезный. Профилактика: лечение основного заболевания.
ТУБЕРКУЛЕЗ.Туберкулезная интоксикация (как форма туберкулеза у детей и подростков). Повышенная утомляемость, раздражительность, головная боль, снижение аппетита, плохая прибавка или дефицит массы тела, непостоянный субфебрилитет. Увеличенные периферические лимфатические узлы эластической или плотной консистенции; иногда явления периаденита. У многих детей выявляются бронхит, тахикардия, у маленьких детей – диспептические расстройства, боль в брюшной полости, иногда увеличение печени и селезенки. Отмечается вираж чувствительности к туберкулину по пробе Манту или гиперергические реакции на туберкулин. Проба Манту стойко положительная, нередко интенсивность ее нарастает. В крови – лимфоцитоз, эозинофилия, повышенная СОЭ. Белковая фракция альбуминов уменьшена, глобулинов и фибриногена – увеличена. При рентгенологическом исследовании легких выявляется усиление сосудистого рисунка. Исход: выздоровление, переход в локальные формы туберкулеза.
Дифференцировать необходимо от хронических тонзиллитов, гайморита, латентно текущего ревматизма, хронического холецистита, пиелонефрита, хронического расстройства питания и пищеварения.
Первичный туберкулезный комплекс.Начало заболевания может быть острым, подострым, иногда протекает под маской острой пневмонии, гриппа, плеврита, может протекать и бессимптомно. Характер температурной реакции и длительность ее различны. Самочувствие ребенка страдает мало, редко отмечаются выраженные явления интоксикации, кашель, одышка. Физикальные данные обычно скудны. Иногда выявляется заметное укорочение перкуторного звука, слегка ослабленное или жестковатое дыхание в этой области. Реже выслушиваются сухие и влажные хрипы. В крови – лейкоцитоз, умеренный нейтрофилез, повышенная СОЭ, при затихании процесса – эозинофилия и лимфоцитоз. Проба Манту положительная, градуированная кожная проба может быть уравнительная или парадоксальная. Рентгенологически определяется затемнение, не вполне гомогенное, связанное «дорожкой» с корнем легких, или биполярность. Нередко первичный комплекс осложняется плевритом, реже появляются ограниченные гематогенные или лимфогематогенные диссеминации, обычно на стороне поражения.
Различают инфильтративную фазу, которая постепенно переходит в фазу уплотнения и рассасывания. Затем следует фаза петрификации.
Дифференцировать необходимо от острых и хронических неспецифических пневмоний.
Бронхаденит туберкулезныйвстречается чаще, чем первичный туберкулезный комплекс. Клинические проявления зависят от степени поражения и распространенности процесса в лимфатических узлах и корне легкого. Условно различают инфильтративный и опухолевидный (туморозный) бронхаденит. Последний встречается у детей раннего возраста, иногда у подростков. Начало заболевания обычно подострое. Отмечаются общие симптомы туберкулезной интоксикации, повышение температуры. Бронхаденит довольно часто протекает бессимптомно или малосимптомно. При инфильтративной форме бронхаденита перкуторные и аускультативные симптомы отсутствуют, они встречаются только при выраженных формах туморозного бронхаденита. При наличии симптомов сдавления наблюдается экспираторный стридор, битональный и коклюшеподобный кашель. Расширение капиллярной сети в области VII шейного и I грудного позвонка (симптом Франка) или расширение подкожных вен в верхнем отделе груди и спины. Укорочение перкуторного звука в паравертебральной области, обычно с одной стороны. Иногда положительный симптом Кораньи. В области укорочения перкуторного звука дыхание ослабленное или жесткое. Реже выслушиваются сухие хрипы, определяется симптом д'Эспина. Рентгенологически определяется увеличение размеров корня легкого, тень корня менее дифференцирована, граница выровнена кнаружи, нечеткая, расплывчатая. При туберкулезном бронхадените обнаруживаются изолированная тень внутригрудного лимфатического узла или бугристые выпячивания в области корня легкого, которые особенно хорошо видны на рентгенограмме в боковой проекции. Характерна односторонность поражения. Томография помогает обнаружить деформацию отводящего бронха, а также увеличенные внутригрудные лимфатические узлы. В крови изменения такие же, как и при первичном комплексе. В промывных водах желудка и бронхов можно иногда обнаружить микобактерии туберкулеза. Туберкулиновые пробы положительные.
Наиболее частым осложнением туберкулезного бронхаденита и первичного комплекса являются изменения трахеи и бронхов, прилегающих к пораженным туберкулезом лимфатическим узлам. Изменения носят характер эндобронхита, который протекает в форме инфильтрата, язвы, свищей и рубцов. Клинические симптомы туберкулеза бронхов могут отсутствовать, при выраженном поражении отмечается надсадный сухой кашель, стридорозное дыхание, образование ателектазов или эмфиземы легких.
Острый милиарный туберкулезболее свойствен детям раннего возраста и протекает у них под видом острого инфекционного заболевания. Предвестниками общей милиаризации процесса являются общие симптомы интоксикации: вялость, раздражительность, снижение аппетита, головная боль, иногда лихорадочное состояние. Нередко заболевание начинается остро, тяжелыми общими явлениями, температура повышается до высоких цифр, появляется одышка, цианоз; пульс учащенный и слабый. Физикальные данные в легких слабо выражены. Печень и селезенка увеличены. Изредка на коже выступают туберкулиды. В крови – сдвиг нейтрофилов влево, повышенная СОЭ; в моче – положительная диазореакция. Проба Манту из положительной иногда становится отрицательной. При рентгенологическом исследовании выявляются диффузное понижение прозрачности легочных полей или типичные симметрично расположенные милиарные высыпания в обоих легких. Острый милиарный туберкулез часто осложняется менингитом, плевритом и поражением других органов. Дифференцировать следует от гриппа, острой интерстициальной пневмонии, токсико-септического состояния.
