Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 2
Профилактику рахита начинают еще до рождения ребенка. Обращают внимание будущей матери на необходимость соблюдения режима дня с чередованием труда и отдыха, исключения физических перегрузок, пребывания на свежем воздухе, рационального питания. Рацион питания беременных должен содержать достаточное количество витаминов, микро– и макроэлементов, полноценных белков, ненасыщенных жирных кислот. В последние 2 мес беременности (если они приходятся на осенне-зимний период) рекомендуется ультрафиолетовое облучение ртутно-кварцевой лампой (10–15 сеансов). Новорожденным с 3–4 нед жизни во все сезоны года, кроме летнего, назначают профилактические дозы витамина D (150–500 ME/сут); недоношенным детям рекомендуют прием этого витамина с 1-2-недельного возраста по 400-1200 МЕ/сут. Осенью и зимой детям показано проведение 1–2 курсов ультрафиолетового облучения. Прием витамина D в эти периоды прекращается. При вскармливании детей адаптированными смесями, содержащими термостабильный витамин D, дополнительного назначения витамина D не требуется.
РВОТАу детей встречается особенно часто и возникает тем чаще, чем меньше ребенок. У детей раннего возраста нередко бывает следствием перекармливания (привычная рвота, срыгивание). Такая рвота внезапна, без усилий, т. е. без участия брюшного пресса: ей не предшествует тошнота, черты лица ребенка не искажаются. Настоящей рвоте, наоборот, предшествует тошнота, что проявляется у грудного ребенка побледнением лица, общим беспокойством, учащением пульса, похолоданием конечностей; рвота совершается при участии мышц брюшного пресса, в связи с чем содержимое желудка «вылетает» с большой силой и больной в конце рвоты издает особый звук (ребенок как будто «давится»). Если молоко не свернулось несмотря на то, что в желудке ребенка находилось долго, это косвенно свидетельствует о недостаточности секреторной функции желудка.
О заболевании желудка свидетельствует примесь в рвотных массах слизи, тем более крови. Кровавая рвота у детей встречается редко и является симптомом пептической язвы желудка, язвенной болезни, геморрагического синдрома (включая период новорожденности), в частности болезни Верльгофа, симптомом портальной гипертензии (ложная кровавая рвота у грудных детей может быть связана с трещинами соска у матери, у детей старшего возраста – с носовым кровотечением; кровавую рвоту могут симулировать принятые ребенком лекарственные вещества, съеденная пища и пр.). Наиболее часто рвота сопровождает лихорадочные заболевания у детей как раннего, так и старшего (реже) возраста. Однако в лихорадочный период рвота может быть обусловлена не самим заболеванием, а нецелесообразной диетой, приемом лекарств (в частности, антипиретиков, сульфаниламидов и др.).
Рвота без лихорадочного состояния или на фоне незначительного повышения температуры наблюдается у детей с неинфекционными заболеваниями желудочно-кишечного тракта (гастрит, дуоденит, язвенная болезнь, неспецифический язвенный колит и др.), включая холепатии. Рвота бывает выражением невроза (гиперестезии) желудка, что наблюдается у детей с общей нервозностью, и усиливается после какого-либо нервного возбуждения. Такая рвота с перерывами в несколько дней продолжается месяцами без каких-либо последствий, затем (нередко самопроизвольно или в результате общеукрепляющего лечения) прекращается.
Диагноз«неврогенной» рвоты основывается прежде всего на исключении заболеваний желудка, но надо помнить и о рвоте центрального нервного происхождения. Лишь изредка «неврогенная» рвота достигает чрезвычайно сильной степени и сопровождается икотой. Рвота функционального происхождения может появляться при поездке на транспорте («кинетозы») или у детей, страдающих мигренью. Рефлекторная рвота чаще вызывается раздражением кишечника, брюшины (колика нервного или воспалительного происхождения, упорный запор, непроходимость кишечника, глисты и др.) или мозга.
«Мозговая» рвота сопровождает как острые, так и хронические заболевания головного мозга (опухоль, абсцесс, гидроцефалия, энцефалит) и его оболочек (вирусные серозные менингиты, туберкулезный, гнойный менингиты, включая менингококковый, и др.). После рвоты больной не ощущает облегчения (как при желудочной рвоте) и еще больше ослабевает. Нередко этот вариант рвоты сопровождается сильной головной болью, урежением пульса, сонливостью.
Рвота может сопровождать кашель (при коклюше, фарингите, бронхите, муковисцидозе, при бронхоэктазах с трудноотделяемой мокротой, при абсцессе, вскрывшемся в бронх).
Тяжелая продолжительная рвота опасна из-за возможности нарушения обмена веществ. Вместе с тем она является симптомом резких нарушений гомеостаза ребенка, например уремическая рвота, рвота при печеночной и диабетической коме, при токсикозе различного генеза, рвота при адреногенитальном синдроме с потерей солей (симулирует клинику пилоростеноза). Рвота может сопровождать у детей раннего возраста непереносимость галактозы и фруктозы.
Рвота ацетонемическая.В детском организме имеется особая склонность к образованию кетоновых веществ. Голод, богатая жирами и бедная углеводами (кетогенная) пища, упорная рвота любого происхождения за короткое время приводит к развитию кетонемии и кетонурии, вызывая так называемую ацетонемическую рвоту.
Этиология, патогенез недостаточно изучены. Пароксизмы рвоты нередко повторяются с определенной периодичностью, она чаще встречается у девочек, детей дошкольного и школьного возраста, страдающих невропатией. Рвота при ацетонемии возникает 5-10-20 раз в сутки и нередко приводит к эксикозу, может появляться одышка. Следует исключить диабетогенный кетоз и наследственные болезни обмена веществ.
Лечение.Капельно в/в 10 %-ный раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида по 100–150 мл/кг, витамины группы В, особенно В 6, холодные сладкие фруктовые соки по 2–3 чайные ложки каждые 10 мин. Затем несколько дней дают пищу, богатую углеводами и бедную жирами (картофельное пюре, бананы).
РЕВМАТИЗМ – см. в главе«Ревматические болезни».
У детей ревматизм имеет значительную тенденцию к острому, тяжелому, рецидивирующему течению. Как правило, поражается сердечно-сосудистая система, причем с каждой атакой ее повреждение усиливается. Основой сердечно-сосудистой декомпенсации у детей всегда является активация ревматического процесса (несмотря на отсутствие таких симптомов, как лихорадка, полиартрит, увеличение СОЭ и др.). «Абсолютные» признаки ревматизма в детском возрасте – прогрессирующее поражение сердца, особенно в сочетании с поражением суставов, хорея, наличие анулярной сыпи и ревматических узелков. Латентный ревматизм – трудно распознаваемый вариант болезни: достоверность диагноза подтверждается только наличием сформированного клапанного порока сердца. Наряду с существованием первично-латентного имеется и вторично-латентный ревмокардит: протекая без клинически выраженной активности, эта форма также ведет к формированию пороков сердца, нередко комбинированных, и развитию кардиосклероза.
Лечениепроводят в стационаре, его продолжительность 45–60 дней. Больному обеспечивают лечебный режим в зависимости от активности патологического процесса и выраженности изменений сердца. Питание должно соответствовать возрасту, содержание белка в суточном рационе должно быть не менее 1 г/кг, поваренную соль ограничивают.
Рекомендуется антибактериальная терапия – препараты пенициллинового ряда, лучше бициллин-5 по 1 200 000-1 500 000 ЕД каждые 2 нед в течение 1,5–2 мес, а затем в течение длительного срока с интервалом в 3 нед.
В качестве противовоспалительных средств используют нестероидные противовоспалительные препараты (главным образом индометацин) и глюкокортикоиды. При остром и подостром течении болезни с высокой и умеренной степенью активности процесса применяют индометацин по 150 мг/сут в течение 1 мес, а затем по 75–50 мг до стихания активности. Глюкокортикоиды в основном показаны при крайних степенях выраженности ревмокардита, особенно при развитии пери– и эндокардита. Преднизолон назначают по 25–30 мг/сут в течение 2 нед с постепенным снижением (с вечернего приема) до поддерживающей дозы (обычно 1/ 4лечебной дозы), которую дают до исчезновения признаков активности процесса. Назначают также триамцинолон (4 мг эквивалентны 5 мг преднизолона); дексаметазон (0,75 мг эквивалентны 4 мг триамцинолона и т. д.). При вялом течении и низкой активности процесса показано длительное применение препаратов хинолинового ряда – хингамин (делагил), гидроксихлорохин (плаквенил) по 5-10 мг/кг в сутки.
