Надежда Полушкина - Диагностический справочник иммунолога
Поражение костей происходит чаще вторично там, где располагаются группы пораженных лимфатических узлов. При прорастании опухолевидной ткани могут поражаться позвонки. В случаях поражения грудины и ребер отмечаются болезненные участки, а при прощупывании определяется симптом «пергаментного хруста».
Встречается и поражение костей таза, сопровождающиеся болями постепенного или приступообразного характера, часто из-за давления опухоли на нервные стволы появляются боли в области ног.
При поражении легочной ткани возникает одышка, кашель, боли в грудной клетки, возникают участки пневмонии вокруг лимфогранулемы.
В случае поражения лимфатических узлов средостения отмечается расширение тени средостения более 10 см. В этих случаях речь идет о тяжелом течении заболевания.
Печень и костный мозг поражаются при IV стадии заболевания. Различаются диффузные и очаговые поражения печени и костного мозга.
Санитарные поражения печени и мозга отмечаются болезненностью печени при пальпации, а при поражении костей и костного мозга отмечается болезненность костей и склонность к патологическим переломам.
Часто встречается поражение селезенки, она резко увеличивается, болезненная, при биопсии выявляются типичные признаки.
Диагностика
Основным диагностическим симптомом является обнаружение при биопсии клеток Березовского – Рид – Штренберга на фоне Т-клеточного лимфоцитарного окружения.
Общий анализ крови характеризуется анемией, нейтрофильным лейкоцитозом, лимфопенией, увеличением СОЭ.
При биохимическом исследовании крови выявляется повышение уровня В2-микроглобулина, уровня трансаминаз, снижение уровня альбумина. Обязательным является проведение УЗИ, компьютерной томографии, рентгенографии органов грудной клетки, биопсии лимфоузлов, печени, селезенки, медианоскопии средостения.
Лечение
Лечение проводится в специализированном учреждении и включает в себя полихимио– и лучевую терапию по установленным схемам в зависимости от стадии заболевания.
На I–III стадиях применяются:
1) схема АВD (в 1-й и 14-й день вводится в/в актиномицин – 25 мг/м2, блеомицин – 10 мг/м2, винбластин – 6 мг/м2, дикарбазин – 375 мг/м2);
2) схема МОРР (в 1-й и 8-й день вводится в/в мустарген – 6 мг/м2, винкристин – 1,4 мг/м2, с 1-го по 14-й день внутрь вводятся натулан – 100 мг/м2, преднизолон – 40 мг/м2).
Интервал между курсами составляет 28 дней.
При II(Б) и IV(Б) стадиях проводятся курсы по схеме АВVD (6–8 курсов) с последующей лучевой терапией. Для контроля проводится УЗИ средостения после каждого курса химиотерапии рентгенография грудной клетки.
Существует также программа лечения ВЕАСОРР, которая включает в себя применение следующих препаратов:
– циклофосфан – 650 мг/м2 в/в 1 раз в день;
– доксорубицин – 25 мг/м2 в/в 1 раз в день;
– этопозид – 100 мг/м2 в/в 1–3 дня;
– преднизолон – 40 мг/м2 внутрь 14 дней;
– винкристин – 1,4 мг/м2 в/в на 8-й день (не более 2 мг);
– натулан – 100 мг/м2 в/в на 8-й день.
Начало нового курса приходится на 22-й день. Лечение проводится в условиях стационара.
Существует усиленная схема ВЕАСОРР, применяемая в случаях тяжелого течения болезни. Этот курс миелотоксичный, в связи с чем назначается граноцит, нейпоген, лейкомакс.
При рецидивирующем течении проводится терапия с применением стволовых клеток крови с последующей трансплантацией костного мозга.
В случае беременности. При сроках беременности до 3 месяцев производится медицинский аборт, при сроках более 3 месяцев показано лечение по программе СОРР.
После рождения ребенка производится лечение по программе АВVD. По показаниям проводится хирургическое удаление конгломератов узлов.
Прогноз при проведении лечения. Выживаемость в течение 5 лет – у 60–80 % больных. При I и II стадиях безрецидивное течение и выживаемость у 90 % больных; при III(А) стадии – у 70 %. При химиотерапии на II(А), III(В) и IV стадиях обеспечивается ремиссия в 70 % случаев.
Фолликулярная лимфома
Для фолликулярной лимфомы характерно поражение лимфатических узлов, селезенки, костного мозга. Опухолевые клетки экспрессируют В клеточные антигены (СD79а, СD19, СD20, СD22). Характерно обнаружение антигена СД10 и поверхностных иммуноглобулинов.
В лимфатических узлах отмечается разрастание фолликулов, они имеют неправильную форму. Часто лимфомы перерождаются в саркому.
При отсутствии синдрома интоксикации и низком содержании в гистологических препаратах крупных саркомных клеток проводится монохимиотерапия циклофосфаном, флюдарбином и венозидом или программная полиохимиотерапия без препаратов антрациклинового ряда по установленным схемам (CVP, COP).
При значительном увеличении селезенки перед проведением химиотерапии производится ее удаление. Введение. – интерферона увеличивает продолжительность ремиссии.
При неблагоприятном течении проводится ауто– и аллогенная трансплантация костного мозга.
Макрофолликулярная лимфома Брилла – Симмерса
При этой форме регистрируется увеличение лимфатических узлов нескольких групп, увеличение селезенки. При гистологических исследованиях лимфатических узлов определяются множественные образования светлых фолликулов одинакового размера, центры которых расширены, а мантия истончена. При исследовании отпечатков лимфатических узлов и селезенки определяется повышенное количество лимфоцитов. В общем анализе крови изменений нет. Перерождение в саркому может длиться до 10 лет.
Т-клеточная лимфома кожи (болезнь Сезари)
Основные клинические симптомы и диагностика
К ним относятся:
– гиперемия;
– шелушение кожи;
– утолщение кожи;
– мучительный зуд;
– пигментация кожи.
При исследовании биоптата кожи при Т-клеточной лимфоме в верхних слоях кожи определяется сплошной пласт разрастания лимфоцитов, а в отпечатках кожи лимфоциты с дольчатыми ядрами в виде клеток Сезари – Лутциера. При ухудшении состояния эти клетки определяются в крови и костном мозге. Часто происходит перерождение в саркому.
Признаком перерождения зачастую является появление в крови и костном мозге атипичных лимфоидных клеток. Особую форму представляет собой грибовидный Т-клеточный микоз.
Симптомы поражения кожи при этом заболевании отмечаются полиморфизмом:
– крупные разрастания сливных пятен и псориоподобных бляшек;
– опухолевидные разрастания с центральным давлением;
– выпадение волос на пораженных участках;
– зуд.
В биоптате пораженной кожи выявляются сплошные разрастания лимфоидных клеток, поражающие все слои кожи. Возникают гнездные вкрапления в эпидермис, которые представляют собой микроабсцессы Дарье – Потрие.
При болезни Сезари и грибовидном микозе опухолевидные клетки экспрессируют общие Т-клеточные антигены (СD2, СD3, СD5). Гены Т-клеточного рецептора бывают клонально перестроены.
Лечение
При грибовидном микозе применяют фотохимиотерапию, высокие дозы интерферона, аналоги пуриновых оснований (пентостатин), местно применяется мустаргеновая мазь.
Применяются и другие методы, назначаются цитостатики.
В-клеточные лимфомы кожи
Основные клинические симптомы и диагностика
При данных лимфомах отмечается изменение дермы и подкожной клетчатки. Кожа лишь меняет цвет (синюшная, вишнево-красная), но при этом остается неизменной.
При иммунологическом обследовании, а также исследовании биоптатов кожи определяется разрастание опухолевидных клеток на все слои дермы и подкожную клетчатку, в них определяются В-лимфоциты.
Лечение
Лечение проводится аналогами пуринов (леостатин, пентостатин и др.), а также интерфероном. Применяется химиотерапия цитостатиками, в том числе местно назначается мустаргеновая мазь.
Глава 5 Системная красная волчанка
Системная красная волчанка – хроническое заболевание соединительной ткани и сосудов, связанное с генетически обусловленным несовершенством иммунной системы и приводящее под влиянием внешних факторов к образованию антител, направленных на разрушение собственных тканей организма.
В большинстве случаев имеет место генетическая предрасположенность. Провоцирующими факторами для возникновения заболевания могут быть:
– инфекции;
– инсоляция;
– лекарственные повреждения;
– поствакцинальные реакции;
– беременность, аборты, роды.
Чаще болеют лица женского пола.
При красной волчанке нарушаются иммунорегуляторные процессы. В крови образуются циркулирующие антитела, при этом характерными являются антиядерные антитела. Они формируют и циркулируют иммунные комплексы, которые откладываются на базальных мембранах клеток органов.
При этом нарушается клеточная иммунорегуляция, Т-клетки, лимфокины и монокины вызывают активацию В-клеток и их превращение в плазматические клетки, которые вырабатывают аутоантитела.
