Евгений Комаровский - ОРЗ: руководство для здравомыслящих родителей
Воспалительные процессы, затрагивающие воздухоносные пути, особенно бронхи, практически всегда изменяют громкость выдоха – его слышно так же хорошо, как и вдох. Такое дыхание, при котором громкость вдоха и выдоха одинакова, называется жестким.
Сразу же следует заметить, что выявляемая при аускультации громкость дыхания имеет очень большое значение. При некоторых болезнях легких возникает уплотнение легочной ткани и дыхание становится громче (плотная ткань лучше проводит дыхательные шумы). Теперь представим себе ситуацию, когда в просвете бронха есть препятствие для прохождения воздуха – мокрота например. Понятно, что на том участке легких, к которому этот бронх несет воздух, дыхание будет ограничено, звук будет тише – врачи говорят в таком случае «участок ослабленного дыхания».
Каждый из нас неоднократно имел возможность понаблюдать за тем, как врачи слушают легкие: воронка стетоскопа прикладывается поочередно к симметричным участкам грудной клетки: под мышкой справа, под мышкой слева, под лопаткой справа, под лопаткой слева и т. д. В норме на симметричных участках дыхание одинаковое. Есть разница – это практически однозначный признак неблагополучия.
Аускультация не ограничивается лишь оценкой характеристик самого дыхания. Громкость, глубина, соотношение вдоха и выдоха, симметричность – это очень важно, но это не все. Дело в том, что помимо звуков, всегда и при любых обстоятельствах сопровождающих процесс дыхания, возможно обнаружение так называемых добавочных дыхательных шумов.
Добавочные дыхательные шумы у здорового человека отсутствуют. Их выявление – очевидный признак болезни. Так, например, при плевритах обычно идеально гладкие и влажные листки плевры теряют свою эластичность, трутся друг о друга и создают шум – шум трения плевры. В норме его нельзя услышать никогда. И это типичный добавочный дыхательный шум.
Самыми «популярными» добавочными дыхательными шумами являются хрипы. Хрипы появляются по двум основным причинам:
• изменение слизистой оболочки дыхательных путей: отек, участки уплотнения, сужения, расширения и т. п. – все это создает препятствия равномерному перемещению вдыхаемого или выдыхаемого воздушного потока, возникающие при этом завихрения воздуха создают звуковые явления;
• наличие в просвете дыхательных путей любого препятствия (мокрота, корочки засохшей слизи, кровь, инородное тело и т. д.).
Хрипы бывают двух основных видов. Одни образуются тогда, когда поток воздуха контактирует с жидкостью, например с мокротой. Такие хрипы называют влажными. Несложно предположить, что коль скоро есть хрипы влажные, так должны быть и хрипы сухие. И они действительно есть – образуются в ситуации, когда имеется воспаление слизистых оболочек дыхательных путей, когда есть контакт воздуха с плотной (засохшей) слизью, но ничего жидкого-мокрого на пути у движущегося воздуха нет.
Объяснить словами, как отличить и чем отличаются сухие и влажные хрипы практически невозможно: огромное количество нюансов, деталей, мелочей, характеристик. Чем чаще доктору приходится заниматься аускультацией, чем больше он видит и слышит пациентов – тем легче уловить многочисленные тонкости и частности. Неудивительно, что этому невозможно научить – это важнейшая составляющая часть индивидуального врачебного опыта. Ну а опытный врач не только ответит на вопрос, есть хрипы или нет, влажные они или сухие, но и установит конкретное место, конкретный уровень дыхательных путей, где эти хрипы, собственно, и образуются: верхние дыхательные пути, крупные бронхи, мелкие бронхи, бронхиолы, альвеолы…
Часть пятая
Половина диагноза, или ответ на вопрос «Где?»
Ёжик мог часами слушать белочкины рассказы о Могучем Дубе – про ствол, ветки, листья, желуди, таинственное дупло на северной стороне ствола.
5.1. Ринит как частный случай половины диагноза
Автор еще раз просит прощения у читателей, но вопрос важен настолько, что опять приходится повторяться…
Итак, мы уже многое знаем: что такое ОРЗ, как человеческий организм защищает себя от инфекций, как устроены и как работают органы дыхательной системы, какими симптомами могут проявляться респираторные заболевания.
Анализируя эти симптомы, мы имеем возможность дать четкий ответ на вопрос – в каком месте дыхательных путей возник воспалительный процесс.
Типичный пример такого анализа был осуществлен нами в главе о насморке (4.2):
• затрудненное носовое дыхание и дыхание через рот, вытекающие из носа сопли, покраснение слизистой оболочки и слизь в просвете носовых ходов – симптомы ринита;
• затрудненное носовое дыхание, частое покашливание, резкое усиление кашля в горизонтальном положении, при осмотре полости рта видна слизь, стекающая по задней стенке глотки, – симптомы заднего ринита.
Извинения автора обусловлены необходимостью вновь и вновь обращать внимание на тот факт, что ринит, или задний ринит, или любой другой фарингит, трахеит, бронхит – это только половина диагноза. Это конкретный ответ на вопрос о локализации, о месте воспаления, но это не имя болезни, поскольку нет ответа на вопрос о причине заболевания.
И заложенный нос, и вытекающие из носа сопли, и покраснение слизистой оболочки, и слизь в просвете носовых ходов – все это может иметь место при любом рините – рините вирусном, рините бактериальном, рините аллергическом.
Уточнить, о каком, собственно, рините идет речь, можно, анализируя жалобы, информацию о развитии заболевания, специфические особенности самого ринита и другие симптомы, прямо не связанные с поражением дыхательных путей:
• контакт с ребенком, больным ОРВИ, острое начало заболевания, повышение температуры тела, затрудненное носовое дыхание, обильные прозрачные сопли – вирусный ринит;
• повышенная температура, заложенный нос, густая, желто-зеленая (гнойная) слизь – бактериальный ринит;
• очень быстрое начало насморка после того, как приехали на дачу, нормальная температура, особо не нарушенное общее состояние, частое чиханье, сопли в три ручья – аллергический ринит.
Понятно, что выбор конкретного варианта лечения – антибактериальные, противовирусные, противоаллергические средства – будет принципиально определяться причиной болезни. Но здесь практически невозможно установить приоритет, ответить на вопрос, что важнее – знание причины или знание локализации воспалительного процесса. Ибо комплекс адекватного лечения состоит из двух равноценных, дополняющих друг друга направлений:
1 Использование средств, воздействующих на причину болезни (выбор этих средств строго специфичен и зависит от причинного фактора).
2 Симптоматическое лечение, направленное на уменьшение воспалительных явлений и облегчение конкретных симптомов болезни, т. е. лечение, зависящее от самого факта наличия воспаления и от места, где это воспаление находится, но не связанное непосредственно с причиной заболевания.
Простые иллюстрации по обоим пунктам.
1 Противоаллергические препараты целесообразны при аллергическом рините, но не имеют никакого смысла при рините вирусном или рините бактериальном.
2 Конкретная и элементарная лечебная процедура, например высмаркивание носа, облегчает состояние при любом рините – и при вирусном, и при бактериальном, и при аллергическом.
Лечение самых распространенных ОРЗ – ОРВИ сплошь и рядом наталкивается на ограниченные возможности медицины, ограниченные именно тогда, когда речь идет о воздействии на вирусы. Препаратов мало, ну а те, что есть, как правило, дороги, да и эффективность оставляет желать лучшего. Неудивительно, что при вирусных инфекциях акцент делается на средства универсальные, противовоспалительные, симптоматические. Выбор этих средств самым тесным образом связан с локализацией воспалительного процесса: понятно ведь, что капли в нос, облегчающие насморк, не помогают при трахеите, а средства для рассасывания во рту, уменьшающие боль при фарингите, не имеют никакого отношения к лечению бронхита.
В предыдущем абзаце мы обосновали актуальность ответа на вопрос «где?», подчеркнули важность уточнения места, где воспалительный процесс максимально активен. Последующие главы мы, собственно, и посвятим возможным вариантам «полудиагноза», отложим на некоторое время анализ причин и сосредоточимся на локализации, на способах получения ответа на вопрос «где?».
