Георгий Ратнер - Советы молодому хирургу
Кроме того, тяжело больной человек теряет силы, утрачивает мужество, но очень долго держится за самую эфемерную надежду. Вспомните, как легко позволяют себя обманывать онкологические больные. Даже самые образованные из них, в том числе и врачи, наивно верят шитым белыми нитками объяснениям лечащего врача относительно появления все новых и новых симптомовпрогрессирующего злокачественного процесса. У самого отчаявшегося человека желание жить остается всегда до конца, а замерцав, при новой надежде ярко вспыхивает вновь. Вспомните рассказ блестящего беллетриста и тонкого психолога Андре Моруа "Отель Тенезис". Разочарованный в жизни человек отправляется в санаторий, где реклама обещает ему легкую и приятную смерть. Сразу же герой знакомится с другой пациенткой санатория, очаровательной молодой женщиной, также разочарованной в жизни. Он влюбляется в нее, готов начать новую жизнь, они строят планы совместного будущего. Проведя вместе великолепный день, расходятся, чтобы поутру встретиться вновь. Он засыпает радостный, в превосходном настроении, а директор санатория приказывает пустить в его номер смертоносный газ. Очаровательная новая подруга оказалась просто сотрудницей санатория — "подсадной уткой".
Так и мой пациент, который ночью просил, чтобы ему ввели смертельную дозу морфия, наутро тоже раздумал умирать.
Сложнее обстоит дело с глубокими стариками, впавшими в деменцию, у которых практически нет шансов поправиться. Они нередко являются тяжелым крестом для родственников и бременем для общества. Несомненно, что их эвтаназия оказалась бы благом для всех. Но и это, с моей точки зрения, крайне опасный путь. Во-первых, врач единолично превращается вначале, в судью, а затем и в палача. А это не проходит для него даром. Цена человеческой жизни в его глазах падает, он черствеет, его гуманизм подвергается серьезному испытанию. Во-вторых, подобное отношение к больному вызывает такое же действие на души непосредственных наблюдателей: сестер, санитаров, студентов. В-третьих, свидетелями этого, особенно при пассивной эвтаназии, оказываются больные и их близкие, а это неизбежно отразится на мнении населения о больнице и ее персонале.
Другое дело, когда врач, часто располагая весьма скромным резервом медикаментов, отдает предпочтение в назначении наиболее эффективных препаратов перспективному больному, но и безнадежный старик должен что-то получить, и ему должно быть уделено внимание персонала, он не должен быть заброшен. Всей своей нелегкой жизнью человек заслуживает этого. Не исключено, что он до сих пор активен, очень близок и нужен кому-то.
Несколько лет назад в одну из больниц нашего города вечером был доставлен глубокий старик, подобранный в бессознательном состоянии на улице с признаками нарушения мозгового кровообращения. Документов у него при себе не оказалось. Утром он умер. Через несколько часов выяснилось, что это был известнейший в стране авиаконструктор, дважды Герой социалистического труда, до сих пор возглавлявший крупное КБ. Он прибыл в командировку, вечером вышел погулять, и во время прогулки у него случился инсульт. Специальная комиссия установила, что в больнице больной был просто заброшен, практически никакого лечения не получал.
Этим примером я хочу прежде всего подчеркнуть, что врач не может становиться судьей, определяющим ценность человека для общества. Конечно, дело не в том, что лечение больного должно проводиться в зависимости от его социальной значимости или общественного положения родственников, хотя подобный подход нередко имеет место.
Итак, как бы ни решал врач конкретные вопросы жизни и смерти человека, он должен прочно стоять на позициях разума, законности, гуманизма. Ни в коем случае его решения не должны исходить из пресловутой целесообразности.
Как использовать теоретические знания в практической работе
Человек властен против болезни, но не властен против судьбы.
Китайская пословица
Настоящий врач никогда тебя не покинет.
Ежи Лец
Помните, у человека нет выбора: он должен быть человеком.
Ежи Лец
Так ли часто хирург в своей работе вспоминает о каких-то теориях, а тем более пытается реально использовать их на практике? Думаю, что здесь честным будет отрицательный ответ.
Конечно, было бы более правильным этот раздел предпослать другим, но так поступить я просто побоялся. К сожалению, большинство наших практических врачей и, особенно хирургов, убеждены в том, что теорией они «обкормлены» в институте, а теперь их задача — медицинская практика. Поэтому, если такой врач увидит на первом месте в оглавлении что-то связанное с теорией, он книжку просто может не купить.
В Древней Греции почти каждый философ был врачом, а уж каждый врач — обязательно философом. Поэтому, приступая к диагностике и лечению заболевания больного, он прежде всего хотел понять сущность болезни, используя для этого пусть наивные и неточные теоретические представления о строении и работе человеческого организма того времени.
За два с лишним тысячелетия медицинские науки ушли далеко вперед. Сегодня существует немало гипотез и теорий, с помощью которых можно как-то понять этиологию и объяснить патогенез всех существующих заболеваний. Причем сущность одного и того же заболевания с точки зрения разных теорий оказывается совсем не одинаковой. Так, в настоящее время существует не менее десятка теорий, объясняющих этиологию и патогенез язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.
Какой же теорией из нескольких существующих должен руководствоваться хирург, выбирая метод лечения каждого конкретного больного? Мне представляется целесообразным придерживаться следующего правила. Каждый врач обязан выбрать и затем твердо стоять на позициях той теории, которая более других импонирует лично его взглядам и соответствует его мировоззрению. И так для каждого заболевания у больных, которых ему придется лечить. Только тогда все назначения и действия хирурга будут осмысленными, а лечение обретет свою логику. В противном случае врач сможет проводить больному только симптоматическое лечение на фельдшерском уровне.
Конечно, врач может со временем изменить свое мнение о ценности той или иной теории, поскольку его взгляды меняются, а теории уточняются. Тем не менее, в каждый данный момент все его врачебные действия должны согласовываться с положениями той теории, которую он исповедует сегодня.
Так, из всех теорий патогенеза язвенной болезни я для себя, как ведущую, выбрал пептическую. Мне представляется, что хроническая язва желудка и 12-перстной кишки образуется в результате пртиводействия двух сил: агрессивного действия желудочного содержимого и противостоящих ему защитных свойств слизистой оболочки желудочной стенки. Это, конечно, предельно упрощено, но, по моему мнению, это самое главное положение, которым должен руководствоваться врач (как интернист, так и хирург), подходя к лечению язвенного больного.
На сегодняшний день хирурги могут воздействовать с помощью оперативных вмешательств только на один из двух этих факторов, ведущих к образованию язвы, а именно на желудочную секрецию.
Согласно исследованиям И. П. Павлова, существует две основные фазы желудочной секреции. Первая сложнорефлекторная. Вид, запах и ощущение вкуса пищи вызывает у человека отделение желудочного сока. Возбуждение соответствующих центров головного мозга по эфферентным секреторным волокнам, идущим в составе вагуса, передается к главным и обкладочным клеткам желудка, которые в результате этого начинают функционировать, выделяя желудочный сок.
Вторая фаза желудочной секреции — нейро-гуморальная. Она запускается только в тот момент, когда пища, попавшая в желудок, вступает в непосредственный контакт со стенкой желудка в антральном отделе. Раздражение желудочным содержимым рецепторов стенки желудка приводит к выработке в ней гастрина, который поступает в кровь и уже гуморальным путем стимулирует деятельность главных и обкладочных клеток желудка.
Как известно, после поражения "гастроэнтероанастомистов" с середины 30-х годов в нашей стране получила широкое распространение операция резекции желудка. Удаление дистальных 2/3 желудка имело целью унести весь аппарат внутренней секреции желудка и тем самым ликвидировать вторую фазу желудочной секреции.
Хотя результаты после резекции желудка оказались много лучше, чем после гастроэнтероанастомоза, тем не менее осложнений и после резекции было много. Так, при недостаточном объеме резецированной части желудка у больного возникала пептическая язва анастомоза, а после удаления 2/3 или 3/4 желудка больные страдали от так называемой агастральной астении. Существуют и другие осложнения. К тому же до 3–5 % больных погибает непосредственно после операции.
