Георгий Ратнер - Советы молодому хирургу
На основании этого принципа в 1971 г. мною, совместно с профессором К. Л. Куликовским, заведующим кафедрой вычислительной техники Самарского политехнического института, была создана диагностическая специализированная ЭВМ «Диама» и на нее было получено авторское свидетельство. Совершенствуя машину, мы создали несколько моделей, стремясь сделать ее миниатюрной и увеличить надежность.
На передней панели машины, расположены названия 150 симптомов 21 болезни, входящих в программу дифференциальной диагностики "острого живота". Рядом с названием каждого симптома имеется отверствие для магнитного карандаша. Врач, обследуя больного, проверяет наличие каждого из 150 симптомов. В случае обнаружения положительного симптома, он фиксирует этот симптом в памяти машины магнитным карандашом, вставляя его в отверстие.
Когда обследование больного полностью закончено и все обнаруженные симптомы введены в машину, в нее вставляется обычная компактная магнитофонная кассета. На кассете соответствующим кодом записаны удельный вес каждого симптома при каждом из 21 дифференцируемых заболеваний. Машина аналитически сравнивает программу данного больного с каждым из этих заболеваний и сумму количеств совпадений выдает в виде чисел. Наибольшее число — наиболее вероятное заболевание, а далее вероятность последующих заболеваний определяется в порядке убывания чисел. Таким образом, машина не только дает один, самый вероятный диагноз заболевания, но и показывает, в каком отрыве от него находятся последующие по вероятности диагнозы.
Следует отметить, что для того чтобы создать точную программу, потребовался многолетний труд большого коллектива врачей пензенской городской больницы скорой помощи под руководством ныне главного хирурга Пензенской области Г.И. Демидова. Ведь для того, чтобы определить удельный вес всех симптомов при каждом заболевании, приходилось заполнять карты минимум на 100 больных, диагноз которых обязательно должен быть верифицирован. Однако, благодаря этому, в память машины как бы оказался заложенным опыт большого коллектива врачей, которым с помощью машины может теперь воспользоваться и малоопытный врач.
Итак, дифференциальный диагноз можно образно назвать высшим пилотажем в медицине. Для проведения его врачу прежде всего необходимо обладать широкой медицинской эрудицией, а именно, достаточно хорошо знать не только хирургические болезни, но и симптоматику ряда заболеваний, относящихся к внутренним, инфекционным, кожным, гинекологическим и другим разделам медицины. Он должен владеть физикальными методами исследования всех этих больных, знать характерные для них изменения лабораторных данных и данных инструментальных методов обследования. Наконец, самое главное, врач обязан уметь логично и четко мыслить, сравнительно анализировать полученные данные и диалектически синтезировать наиболее вероятный диагноз.
Продуманный, точно и элегантно проведенный дифференциальный диагноз является самой убедительной оценкой профессиональных качеств врача-диагноста.
Как развивать мануальную технику
Первые годы обучения в медицинском институте даются студенту не только для получения образования. За это время он получает возможность достаточно хорошо присмотреться к преподаваемым медицинским дисциплинам с тем, чтобы к окончанию пятого курса суметь выбрать свою будущую специальность. Субординатура — это уже первые шаги студента непосредственно к выбранной специальности.
Итак, все сомнения и колебания преодолены, и вы приняли решение стать хирургом или, по крайней мере, попытаться стать им. По довольно точным сведениям, которыми я располагаю, к нам в субординатуру по хирургии из года в год поступают многие студенты, которые до этого момента не проявляли видимого интереса к выбранной специальности. Они не участвовали в работе научного кружка по хирургии, не посещали заседания хирургического, общества, не принимали участия, даже пассивного, в дискуссиях и беседах по хирургическим проблемам, которые организовывала кафедра. Говорю я об этом совсем не для тоге, чтобы осудить таких субординаторов. Скорее всего, решение было принято ими в самый последний момент. Хотелось бы только думать, что все предшествующее время они все-таки упорно размышляли о своей будущей специальности.
Так или иначе, теперь для всех субординаторов мне нужно дать совет, с чего начинать свое, сейчас уже чисто хирургическое, образование. Увы, советы будут звучать слишком банально. Читать, учиться, тщательно работать с больным, воспитывать необходимые черты характера, овладевать хирургическим ремеслом и, пожалуй, самое главное, постоянно размышять о том, что ты узнал, увидел и перечувствовал за каждый день.
О многом из этого я уже успел сказать раньше, а вот о методах овладения хирургическим ремеслом речи еще не было. Вместе с тем, это для хирурга один из наиболее важных пунктов профессионального образования.
Человеческая рука — величайшее создание природы, даже если это самая неотесанная грубая рука. Что же можно тогда сказать о руке музыканта, фокусника, ремесленника или хирурга — это же просто чудо мироздания! И для того, чтобы появилось такое чудо, нужны не только врожденные качества человека, ему необходимо постоянно и упорно свою руку учить и тренировать. Вспомните первую собственную ассистенцию, неловкие руки, из которых вываливаются инструменты, постыдное неумение расстегнуть замок кремальеры и снять кровоостанавливающий зажим, огромные «усы», остающиеся после срезания вами лигатур, постоянно расходящиеся края раны при попытке завязать узел и многие другие огрехи.
Когда я впервые в качестве хирурга пришел в операционную, то единственный подарок, который я получил от старшей операционной сестры (а она славилась не только богатым опытом, но и своей скупостью) был старый кровоостанавливающий зажим Пеана и совет постоянно носить его в кармане и работать с ним. Надо сказать, что этот ценный совет я исполнял чрезвычайно добросовестно. Научился открывать и закрывать зажим всеми пальцами правой и левой руки, в любом его положении.
В клинике тогда работал хирург, переехавший в Екатеринбург из недавно присоединенного г. Львова и показывавший нам чудеса европейской хирургической техники. Он посоветовал мне постоянно тренировать пальцы, собирая рассыпанные спички попеременно двумя различными пальцами, при этом складывать их в ладонь, где удерживать другими пальцами, научил вязать «морские» узлы пальцами одной руки и только с помощью инструментов. Он же наглядно продемонстрировал нам то, из чего складывается красивая и экономная работа хирурга. Оказалось, что движение, выполняемое лишь одним пальцем, человек может осуществить разными путями. Для этого можно даже повернуть туловище или двигать плечом, предплечьем, кистью, но чтобы движение было экономным и красивым, нужно подвигать только пальцами. Точно так же следует приучиться там, где необходимое действие может быть осуществлено движением кисти, работать только кистью, а не предплечьем или даже плечом. Присмотритесь, как красиво и экономично работают руки у хорошего хирурга, он не размахивает руками, у него в движении только пальцы и кисти. Поэтому в первое время приучитесь постоянно контролировать движения своих рук, кстати, не только во время хирургической работы. Первый год работы я занимался упражнениями для рук как одержимый. Это была крайне важно, т. к. после фронтового ранения у меня оставалось значительное нарушение чувствительности трех пальцев правой кисти, и я опасался, что хирургом мне не бывать. Усилия мои оказались не напрасны. Через несколько месяцев я почувствовал, что пальцы и руки мои стали менее скованными и более ловкими, движения их приобрели плавность и стали экономными, пинцеты, крючки и другие хирургические инструменты я уже держал надежно.
Несомненно, подобные упражнения для пальцев и кистей особенно полезны для начинающего хирурга. Вместе с тем только постоянная хирургическая работа позволяет поддерживать приобретенную форму. Однако до сих пор даже в субординатуре по хирургии недопустимо мало внимания обращается на мануальную технику, а ведь ее будущий хирург обязательно должен развивать именно в. молодом возрасте, поскольку навыки, приобретенные в молодости, быстро усваиваются, долго не утрачиваются и легко восстанавливаются.
Овладение мануальной техникой, по-видимому, лучше начинать с завязывания лигатур. Вначале следует овладеть самой простой техникой — научиться быстро завязывать лигатуры морским узлом с помощью двух рук, постепенно укорачивая и укорачивая длину завязываемых нитей (рис. 1).
Рис. 1.Завязывание "морского узла" двумя руками.
Затем можно посоветовать, пользуясь тем же методом, научиться быстро завязывать самые тонкие нити, при этом не рвать их и следить за надежным завязыванием узла.
