Георгий Ратнер - Советы молодому хирургу
Года три назад я был приглашен на консультацию в окружной военный госпиталь к офицеру, уже почти в течение месяца страдающему желтухой. Он только что вернулся из Центрального военного госпиталя им. Бурденко, где бы чрезвычайно тщательно и казалось бы, всесторонне обследован с применением многочисленной самой современной аппаратуры. В выписке из истории болезни данные всех проделанных анализов занимали 2 страницы машинописи, напечатанные через один интервал! Тем не менее, определенного диагноза больному поставлено не было. При подробном расспросе и осмотре больного у меня возникло подозрение, что у больного инфекционный сывороточный гепатит. Вскоре диагноз был подвержден данными свежего биохимического исследования и исследования на австралийский антиген.
Я отнюдь не хочу прослыть консерватором и отчетливо понимаю всю ценность современных методов исследования.
Однако при всем преклонении перед их точностью, считаю, что без участия в процессе диагностики и лечения мыслящего врача дело не пойдет. Конечно, в какой-то степени машинная диагностика уравнивает шансы молодого и опытного врача, но обычно это происходит только в сравнительно простых для решения ситуациях. В сложных же случаях опытный врач, используя данные той же современной техники, намного обставит молодого. Поэтому, ленящиеся мыслить, не ждите сотен анализов и данных, которые может вам выдать современная медицинская техника, ведь вы в них только запутаетесь. Учитесь мыслить, учитесь так спланировать и организовать диагностический процесс, чтобы получить при минимуме анализов максимум действительно необходимой в данном случае информации.
Среди хирургов, ленящихся мыслить, есть и противоположная группа. Их девиз — "разрежем — посмотрим". Не обременяя себя мыслительным процессом, они могут запросто взрезать любого гражданина, имевшего неосторожность пожаловаться на боли в животе. Вот уж поистине простота — которая хуже воровства, поскольку она связана с нанесением тяжких телесных повреждений, а то и с убийством!
Конечно, правом на пробную (эксплоративную) лапаротомию хирург располагает до сих пор, несмотря на значительное расширение его диагностического арсенала, происходящее в последние годы. Но произвести ее он имеет право лишь в том случае, когда он действительно исчерпал все имевшиеся в его распоряжзнии диагностические методы, до конца использовал все мыслительные способности как собственные, так и своих коллег.
Если мы ограничимся только вопросами диагностики, то здесь проблема номер один — дифференциальный диагноз. Даже молодые врачи, а не только студенты, оказываются не очень сильны в его проведении. Они начинают понимать всю важность проведения дифференциального диагноза в установлении окончательного диагноза только — после того, как несколько раз «вляпаются» в серьезную диагностическую ошибку при, казалось бы, очевидном диагнозе. Примеров этому можно привести множество, здесь я остановлюсь лишь на одной очень серьезной ошибке, связанной с упущением в дифференциальной диагностике. К сожалению, эта ошибка довольно типичная.
Поступает больной 52 лет с диагнозом: "Грыжа белой линии живота". При пассивном сборе анамнестических данных врачу удалось выяснить, что около 3-х месяцев назад у больного стали появляться умеренные боли в желудке почти сразу после еды, а сам больной обнаружил у себя в эпигастрии образование полушаровидной формы диаметром около 2-х см. Врач, осмотрев больного, установил, что данное образование сравнительно легко вправляется, после чего в апоневрозе по белой линии живота можно было обнаружить дефект щелевидной формы размером 0,31 см. Диагноз грыжи белой линии никаких сомнений не вызвал ни у врача, ни у заведующего отделением. Поэтому дальнейшее обследование больного было ограничено анализами крови и мочи, а также флюорографией грудной клетки. Никаких отклонений от нормы при этом не было обнаружено, и больного успешно оперировали. При выписке больной продолжал жаловаться на боли в эпигастрии, что было объяснено врачом как следствие небольшого воспалительного инфильтрата в месте операции. Амбулаторный врач назначил больному на инфильтрат физиотерапевтические процедуры. Инфильтрат постепенно рассосался, но боли остались и даже усилились. Тогда врач, предположив что это связано с образованием спаек у брюшной полости, назначил ему грязевые аппликации, которые больной получал в течение двух недель.
Лишь когда больной стал заметно худеть, а в анализах крови значительно возросла СОЭ, врач, заподозрив неладное, направил больного на фиброгастроскопию. С ее помощью была обнаружена большая опухоль желудка — аденокарциома, при последующем обследовании были найдены метастазы в печень и в "вихровскую железу". Больной вскоре погиб.
В гибели больного прежде всего повинны врачи хирургического отделения, отказавшиеся от проведения дифференциального диагноза, так как диагноз грыжи белой линии живота был для них очевидным. Да, эта грыжа у больного, несомненно, была, но поскольку больной жаловался на боли в эпигастральной области, врач просто обязан был провести тщательный дифференциальный диагноз с тем, чтобы исключить наличие рака желудка, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, как второго (не по значению, конечно) заболевания.
Прежде всего, врач никогда не должен ограничиваться пассивным сбором анамнеза. При пассивном анамнезе на вопросы врача: "На что жалуетесь?" и "Как развивалось заболевание?" — больной излагает свою версию, которой врач и ограничивается, не задавая дополнительных вопросов. Такой метод часто вполне удовлетворяет врача, особенно в тех случаях, когда диагноз, по его мнению, никаких трудностей не представляет. Однако при такой методике сбора анамнеза легко могут быть упущены моменты, важнейшие для диагностики, но которым больной по незнанию не придавал никакого значения.
Опытный врач всегда предпочитает активно собирать анамнез. Поэтому он по ходу рассказа больного задает целый ряд уточняющих вопросов. Ответы на эти вопросы ему окажутся необходимыми прежде всего для проведения дифференциального диагноза.
Предположим, что погибший больной, о котором только что шла речь, на специально поставленные вами вопросы ответил, что он похудел, что у него появилась легкая утомляемость, снизилась трудоспособность, исчез аппетит и т. д. Все это врачу не нужно было бы выяснять, чтобы поставить диагноз грыжи, но совершенно необходимо было знать, чтобы квалифицированно провести дифференциальный диагноз. Только на основании этих данных у врача могла появиться мысль, в каком направлении его вести, т. е. с какими заболеваниями следует дифференцировать предполагаемое заболевание. Это, в свою очередь, подскажет врачу, что ему следует предпринять, чтобы довести диагноз до его логического завершения.
В частности, если бы в рассмотренном случае врачу удалось собрать полноценный анамнез, он после этого непременно прощупал бы у больного надключичные лимфоузлы, направил бы его на фиброгастроскопию или рентгенологическое исследование желудка потому, что у него обязательно возникла бы необходимость дифференцировать грыжу от заболеваний желудка и опухоли его в первую очередь.
Могу привести другой пример, когда недостаточный осмотр больного и, вследствие этого, отказ от проведения дифференциального диагноза, привели к неприятной диагностической ошибке. Во время моей работы в хирургическом отделении городской больницы г. Комсомольска-на-Амуре мой врачебный опыт был невелик. Однажды вечером во время своего дежурства я оперировал больного с острым аппендицитом. К концу операции ко мне подошел дежурный врач-терапевт и сообщил, что привезли больного с ущемленной грыжей. Операционная сестра тут же предупредила меня, что у нее больше стерильных халатов нет. Тогда я, закончив операцию и не снимая стерильного халата, вышел в предоперационную, куда уже привезли больного.
Естественно, что я мог только поговорить с больным и посмотреть его глазами. Оказалось, что 3 дня назад у больного, молодого человека, в правом паху появились интенсивные боли, которые сегодня еще больше усилились, повысилась температура тела до 38 °C. Как утверждал больной, до этого никаких образований в правом паху у него не было. На мой вопрос, не было ли у него в момент начала заболевания какой-либо значительной физической нагрузки, больной вначале ответил отрицательно, но затем вспомнил, что в этот день он заготавливал дрова на зиму и таскал тяжелые бревна. При осмотре я увидел в правой паховой области вблизи наружного отверстия пахового канала образование удлиненно овоидной формы размером 2х5 см, спускающееся в мошонку. Кожа над образованием была гиперемирована и лоснилась. Я попросил терапевта пощупать это образование. Оказалось, что оно резко болезненно и неподвижно, поверхность его гладкая. Войти пальцем в паховый канал оказалось невозможным, т. к. мешало образование, по-видимому, оттуда и исходившее.
