Ксения Клименко - УХОГОРЛОНОС. Как правильно лечить самые частые болезни у детей и взрослых
Миф 2: чтобы быстрее вылечить насморк и предотвратить гайморит, необходимо прогревать области пазух с помощью горячих яиц либо мешочков с нагретой солью.
Ответ: это не так. Прогревание пазух при инфекции лишь усиливает воспаление за счет притока крови, что только увеличивает риск развития синусита. А если синусит уже развился, прогревание может вызвать опасные осложнения.
Многие пациенты чуть ли не в обморок готовы упасть, если им сообщают «страшный» диагноз – «фронтит» (воспаление лобной пазухи) или «сфеноидит» (воспаление клиновидной пазухи), хотя вполне спокойно относятся к диагнозу «гайморит». Однако следует знать, что острый гнойный гайморит не менее опасен, чем фронтит, сфеноидит или этмоидит (воспаление решетчатых пазух).
Что следует ждать от врача?
Итак, опрос пациента (сбор жалоб и анамнеза) и осмотр ЛОР-органов без применения специальной аппаратуры позволяют в большинстве случаев поставить верный диагноз и определить, какой именно риносинусит возник – вирусный или бактериальный. Для этого даже не нужен ЛОР-врач. С этой задачей успешно справляются терапевты. Однако если диагноз вызывает сомнение, состояние пациента слишком тяжелое либо имеются признаки осложнений, врач может назначить дополнительные исследования: компьютерную томографию околоносовых пазух, эндоскопию полости носа, при гайморите – диагностическую пункцию (или, как говорят, «прокол»). А вот посев из носа, как ни странно, не поможет врачу с определением тактики лечения. Оказывается, бактерии, проживающие в полости носа, отличаются от бактерий, вызывающих синусит. Если бы была возможность взять посев непосредственно из воспаленной пазухи, то это бы значительно облегчило врачу подбор антибиотика. Но это можно сделать, либо проведя пункцию гайморовой пазухи при гайморите, либо во время хирургического вмешательства на пазухах.
Сегодня во всем мире гаймориты лечат антибиотиками, и только у нас, в России, сохранился метод пункции («прокола») верхнечелюстной (гайморовой) пазухи. Особо бояться его не стоит: вопреки расхожему мнению он не приводит к развитию хронического синусита. Однако и никак не ускоряет процесс выздоровления.
Так что часто используемый в медицинской рекламе слоган «Лечим гайморит без прокола» рассчитан на панический страх пациента перед проколом и незнанием того, что гайморит давно уже лечат иначе.
Рентгенография и КТ околоносовых пазух не требуются для диагностики острого гнойного синусита. Для постановки диагноза достаточно очной консультации и осмотра.
Я нередко сталкиваюсь с тем, что пациентам назначают МРТ пазух, говоря, что это исследование лучше, т. к. не дает лучевую нагрузку. Однако на МРТ не видны костные структуры, которыми являются пазухи, поэтому при синусите МРТ обладает низкой информативностью. МРТ околоносовых пазух предназначена исключительно для диагностики опухолей либо назначается при развитии осложнений гнойного синусита (абсцесса головного мозга, абсцесса орбиты и других).
К малоинформативным методам диагностики риносинусита также относят УЗИ околоносовых пазух. Не следует проводить необоснованных и малоинформативных исследований, чтобы избежать гипердиагностики – когда врач придает неоправданно большое значение результатам исследования и назначает ненужное лечение.
Как лечат острый гнойный синусит
Лечение неосложненного гнойного синусита начинают с так называемого эмпирического подбора антибиотика и придерживаются установленных в мире рекомендаций. За последние 10 лет рекомендации по лечению острого синусита изменились из-за того, что бактерии развили устойчивость к ряду антибиотиков, в результате чего рекомендуют ограничить их применение. К таким антибиотикам относят макролиды (клацид, популярный сумамед) и триметоприм/сульфаметоксазол (бисептол). Из-за роста устойчивости бактерий к широко используемым цефалоспоринам (цефиксим, цефтриаксон, цефотаксим) их рекомендуют применять в качестве последней, третьей линии терапии, когда антибиотики первой и второй линий неэффективны.
Однако пенициллины – амоксициллин либо амоксициллин/клавуланат (амоксиклав, аугментин, флемоклав), как и в предыдущие годы, все еще рекомендуются в качестве начального лечения антибиотиков первой линии. Если у пациента имеется аллергия на пенициллины либо они неэффективны, то в качестве альтернативного антибиотика у взрослых назначают тетрациклины (доксициклин) либо фторхинолоны (таваник, авелокс), которые ранее относили к антибиотикам третьей линии. При этом детям они противопоказаны, поэтому им рекомендовано назначать комбинированную терапию и использовать клиндамицин и цефиксим. Эти же препараты могут назначаться в качестве второй линии у взрослых. Антибиотики назначают на 7–14 дней, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.
Антибиотики может назначать только врач. Ни в коем случае не проводите лечение антибиотиками самостоятельно. Действие антибиотикотерапии обычно проявляется на 3–5-й день после начала приема, поэтому не прерывайте курс из-за «отсутствия» эффекта раньше времени.
Часто врачи идут на поводу у пациентов и назначают им антибиотики для перестраховки. Не настаивайте на антибиотиках, а поговорите с врачом о возможности проведения тактики наблюдения и симптоматического лечения в вашем случае.
Если в течение недели пациент не идет на поправку или его состояние ухудшается, необходимо уточнить диагноз, исключить другие заболевания либо развитие осложнений.
Чем опасен гнойный синусит и что должно насторожить
Нередко врачи поликлиник отправляют пациентов лечиться в стационар со словами «У вас гной в голове! Вы что, хотите осложнений?» После этих слов испуганный пациент со всех ног мчится в больницу. Хотя врачи поликлиник склонны к перестраховке и переусердствуют, пытаясь уговорить пациента лечь в больницу, мы, врачи стационаров, хотя и редко, но сталкиваемся с осложнениями гнойного синусита.
К ним относятся:
• орбитальные осложнения – от реактивного отека глаза до формирования абсцесса орбиты;
• внутричерепные осложнения: менингит, абсцесс головного мозга, тромбоз кавернозного синуса;
• остеомиелит – воспаление костной стенки пазухи, который сложно поддается лечению.
Если на фоне гнойного синусита у вас или ваших близких возникло покраснение кожи вокруг глаза, снизилось зрение, появилось двоение в глазах, нестерпимая головная боль или спутанность сознания, срочно вызывайте «Скорую» – это типичные признаки осложнений синусита.
При возникновении осложнений в большинстве случаев проводится экстренная операция на пазухах и может потребоваться участие офтальмолога или нейрохирурга.
Почему синусит может стать хроническим
В большинстве случаев хронический синусит развивается в результате острого синусита, когда пациент отказывается от назначенного врачом лечения, прерывает прием антибиотиков раньше времени или занимается самолечением. Переходу острой формы инфекции в хроническую может способствовать и ряд других факторов:
• аллергия (об этом подробнее в соответствующем разделе);
• анатомические особенности носа, способствующие нарушению вентиляции пазух (искривление перегородки носа, наличие клеток решетчатого лабиринта, суживающих соустья, раздутые воздухом средние раковины – конхобуллез и другие);
• формирование устойчивых форм бактерий – так называемых биопленок;
• сбой местного иммунитета и движения ресничек слизистой оболочки;
• бронхиальная астма и непереносимость аспирина – часто сопутствуют полипозной форме синусита;
• наличие новообразований (опухолей), препятствующих оттоку из пазух;
• наличие системных заболеваний, при которых воспаляется слизистая оболочка верхних дыхательных путей (гранулематоз Вегенера, муковисцидоз, саркоидоз и другие). Обычно подозрение на системное заболевание вызывает отсутствие эффекта от консервативного лечения синусита, а подтверждают диагноз результаты биопсии слизистой оболочки носа;
• курение значительно ослабляет работу слизистой оболочки носа – еще одна причина бросить курить;
• гормональные нарушения (при беременности) и нарушения работы иммунитета;
• заболевания зубов верхней челюсти и стоматологические процедуры.
Глава 3
Полипы в носу
В школьные годы я увлекалась орнитологией и проводила не одну неделю в лесах, на болотах, в горах или на равнинах, изучая обитающих там птиц в составе биологической экспедиции Всемирного общества охраны природы. С собой у меня всегда был внушительных размеров бинокль, но, проводя учет птиц, я пользовалась им редко – мое тренированное музыкальным образованием ухо определяло вид той или иной птицы по ее голосу. Так и сегодня – часто угадываю диагноз по голосу пациента еще до того, как приступаю к осмотру. Впрочем, не нужно иметь абсолютный слух, чтобы определить пациента с полипами в носу – его гнусавый голос ни с чем не спутаешь.
