В. Амосов - Грыжа: ранняя диагностика, лечение, профилактика
Но, опять-таки, вспомним, что рак лимфатических узлов существует. Он бывает как первичным, так и вторичным. Первичный рак лимфатической системы называется лимфомой, а вторичный — это обычно строго локализованный метастаз опухоли другого органа. Вторичная лимфома не распространяется на всю лимфатическую систему, и такое новообразование рядом с основной опухолью удалить несложно. Другое дело, сложно или просто удалить саму опухоль и, главное, прочие ее метастазы…
Так или иначе, рак брюшины встречается, но встречается нечасто. Кстати, в данном случае нам будет глубоко безразлично, первичный он или вторичный, поскольку такой очаг в брюшине, как правило, признается неоперабельным. Саркомы образующих грыжу мышц — дело несколько иное. Напомним, саркома сама по себе — опухоль «тихая». То есть бессимптомная и безболезненная, незаметная вплоть до последних стадий метастазирования, когда ее удаление на общий прогноз и состояние больного никак не повлияет. К нашему счастью, при грыже за состоянием мышц в этой области будем пристально наблюдать и мы, и врач. Так что вероятность, что тревожные признаки будут замечены вовремя, здесь очень высока.
Самым частым вариантом перерождения здесь необходимо признать малигнизацию соединительной, фиброзной ткани, которой часто прорастает грыжевой мешок. Увы, фиброзная ткань нередко обнаруживает особые злокачественные признаки — непохожие на злокачественный процесс в частностях, но идущий именно к тому в целом. Скорее всего, о чем-то похожем мы уже слышали неоднократно. Возможно, мы знаем, что существуют заболевания эндокринных желез, при которых их собственные ткани постепенно, но неуклонно, несмотря ни на какое лечение, замещаются фиброзной тканью. Кроме этого достаточно агрессивного, неудержимого и быстрого разрастания других злокачественных признаков она может и не давать. Однако и остановить ее размножение не удается ни хирургическим путем, ни облучением. По такому сценарию чаще всего происходит отказ щитовидной (после затяжного тиреоидита) или предстательной железы. Последнее, соответственно, наблюдается по итогам не менее длительного и такого же безуспешного лечения простатита.
Сложно сказать, отчего фиброзная ткань часто ведет себя именно так. Вероятнее всего, потому, что воспаление как фактор роста наиболее сильно активизирует именно ее клетки. Во всяком случае, нам следует иметь в виду, что данный процесс некоторые специалисты склонны считать злокачественным, а некоторые могут и предложить подождать более явных признаков рака. Ну, может, в случае с эндокринными железами этот совет и выглядит в чем-то оправданным. Ведь после полного удаления какой-либо железы пациента наверняка ждет ряд малоприятных, системных расстройств, обширные осложнения и, самое главное, заместительная гормональная терапия отныне и до конца дней. А полноценной заменой собственным гормонам она, надо сказать, становится в единичных случаях.
Так что тут есть над чем дважды подумать, прежде чем принять решение. На одной чаше весов у нас будет полноценная жизнь с угрозой, что она вскоре может оборваться, но может и не оборваться. А на другой окажется полужизнь на инъекциях и груде препаратов, которая, в свою очередь, имеет перспективы тоже долго не продлиться из-за старения надпочечников и отказа печени. Но, конечно, в случае с грыжевым мешком рассуждать решительно не о чем — ведь это не орган, а просто выпячивание, возникшее из конгломерата тканей, которые хирургу будет чем заменить. Потому при появлении признаков активного разрастания фиброзной ткани тянуть с решением нам определенно не следует. Даже если врач, осведомленный обо всех тонкостях и странностях поведения фиброзной ткани, не рискнет настаивать на чем-то определенном.
В сумме, здесь можно сказать следующее. Большинство осложнений грыж, как мы могли заметить, развивается постепенно, с течением времени. Допустим, острое ущемление грыжи по разным причинам, но в одинаковой степени вероятно как сразу после ее появления, так и в любой момент ее дальнейшего существования. Однако уже воспаление, заращение и злокачественное перерождение относятся к процессам, наступающим мгновенно в исключительных случаях — случаях крайнего личного невезения.
А 98 % сценариев здесь связано с нашим собственным длительным, упорным нежеланием признать очевидное — что у нас проблема, которая сама собой никуда не исчезнет, прочно обосновалась на своем месте и готова разрастаться дальше. Реже осложнения грыж оказываются связаны с тем, что мы об их наличии и не подозреваем. Иногда многолетнее присутствие грыжи связано с нашим собственным патологическим невниманием к периодическим болям и спазмам всегда в одной и той же области. Да, регулярно возникающие боли в одном и том же месте должны, по идее, настораживать, но со многими людьми этого почему-то не происходит. Возможно, в силу особенностей характера, воспитания, графика работы…
Впрочем, нередко встречаются и скрытые, словно саркома, грыжи. Из их числа небольшие дефекты брюшины или мышц, при которых орган занимает ненормальное положение, его работа нарушается, хотя не полностью, а ущемления незначительны или вовсе отсутствуют. Тогда общая, скажем так, смазанная картина симптомов, их слабая выраженность и неоднородность и впрямь могут создавать впечатление лишь неясного недомогания. Так или иначе, иногда грыжи долгое время ничем не лечатся потому, что ничем не выдают своего присутствия. И в таких случаях возникает реальная опасность очень серьезных осложнений, вплоть до летального исхода. В основном потому, что начало таких осложнений по симптомам определить иногда невозможно (рак), а иногда — очень тяжело (воспаление, особенно вялотекущее).
Глава VI. Лечение грыж живота
Скажем сразу и честно, что грыжа лечится только одним способом — хирургическим. Это правило касается всех грыж без исключения — наружных, внутренних, травматических, врожденных и даже возникших из-за рубцевания после предыдущей операции. Но для каждого случая операция, разумеется, планируется отдельно, с учетом всех индивидуальных особенностей.
С другой стороны, у всех операций по поводу грыжи (научный термин — герниотомия) немало общих мест. В принципе, список преследуемых хирургом целей здесь прозрачен, как стекло. В первую очередь врачу требуется добраться до самого выпавшего органа и вернуть его на место. Если в тканях органа имеются серьезные патологические процессы (травматический некроз и отторжение), принимается решение об удалении задетого участка — если это возможно, разумеется. Впрочем, если налицо некроз, а пораженный им участок слишком велик для удаления (или операции на данном органе вообще проблематичны), дальнейшие события пациенту, вероятнее всего, уже не важны. При наличии неоперабельных участков некроза смертность от грыжи составляет более 95 %. Как мы и сказали выше, ущемление с омертвением тканей является летальным осложнением многих грыж…
Ну а пока до этого не дошло, врач осматривает подвергшийся грыжевому выпадению орган, его состояние, делает все, что может, для его улучшения, и переходит к брюшине. Как правило, брюшину приходится частично усечь. Во-первых, потому, что в области выпадения она наверняка имела или образовала карман из лишней ткани — ведь ее растяжимость очень высока. А во-вторых, брюшина восстанавливается легко, потому ее натяжение позволит врачу достичь сразу двух целей. Первая состоит в появлении возможности надежнее «опереть» орган о брюшину, чтобы она быстрее срослась с его стенкой, как и положено в норме. А вторая заключается в естественном (или очень схожем с естественным) уменьшении давления на послеоперационный шов в этом месте. К тому же брюшина в месте ее выхода в грыжевой карман часто бывает сильно изменена, сращена с карманом, уплотнена, с признаками травмы и пр. Так что для почти непременной резекции куска этой соединительной ткани есть масса веских причин.
Когда пройден и слой брюшины, наступает очередь мышц — главной проблемы во всей этой истории. Попытки побороть дегенерацию их волокон в этом месте составляют все, к чему в конечном счете стремится и хирург, и пациент. В принципе, чаще всего врач удаляет все измененные, отвердевшие, образующие грыжевые ворота ткани и сшивает получившуюся «прореху». Во всяком случае, именно так медицина поступала с грыжами вплоть до середины XX века. Недостаток метода мы уже вполне способны угадать и сами. Конечно же, это риск усугубления, ускорения, закрепления дегенеративных процессов — сначала в данной области, а потом и вдоль всего волокна.
Как уже было отмечено, мышцы являются тканью одновременно и весьма неприхотливой, и довольно-таки капризной. Все зависит от условий существования, которые мы им обеспечиваем. Неприхотливы они потому, что:
