Атул Гаванде - Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям
Использование чек-листа предполагает определенные изменения в распределении руководящих функций и ответственности, а также представлений о качестве лечения. Больницы должны были это признать. Мы надеялись, что внедрение чек-листов будет происходить более гладко, если сначала их эффективность оценит руководство.
Я и члены моей группы постоянно были в разъездах, посещая пилотные больницы на разных этапах внедрения в них чек-листов. Мне никогда раньше не приходилось видеть таких различий в обстановке проведения хирургических операций. Контрасты оказались даже более удручающими, чем я предполагал, а диапазон проблем, с которыми приходилось сталкиваться, был необычайно широк.
В Танзании больница находилась более чем в 300 км по грунтовке от столицы страны – города Дар-эс-Салам. В сезон дождей она оказывается отрезанной от остального мира, и туда нельзя доставить медикаменты и анестетики, причем иногда это длится в течение нескольких недель. Там тысячи больных, нуждающихся в хирургической помощи, а в больнице только пять хирургов и четыре анестезиолога, ни у одного из которых нет медицинского образования. Кровь в банк крови предоставляют родственники больного, а когда ее не хватает, члены хирургической бригады закатывают свои рукава. Они берегут запасы анестетиков, пользуясь в основном спинальной анестезией – ведением обезболивающих лекарств прямо в спинномозговой канал. Используя такой вид наркоза, хирурги могут производить такие операции, делать которые мне не пришло бы в голову. Они не выбрасывают и повторно стерилизуют свои хирургические перчатки, используя их до тех пор, пока в них не появятся дыры, и даже сами готовят хирургические бинты. Каждый вечер во время перерыва анестезиологи и медсестры садятся за старый деревянный стол и начинают нарезать бинты из марли для завтрашней операции.
В Дели благотворительная больница находится не в столь плачевном состоянии, как в Танзании или в индийской глубинке. Эту больницу лучше снабжают, у врачей есть профессиональное образование, но количество людей, которым они должны оказывать хирургическую помощь в этом городе с 12 млн жителей, находится за пределами человеческого понимания. В больнице работают 7 анестезиологов-профессионалов, но им приходится ежегодно участвовать в 20 000 операций. Чтобы представить величину нагрузки на них, нужно сказать, что в пилотном госпитале в Новой Зеландии для выполнения такого количества операций работают 92 анестезиолога. Но, несмотря на нехватку оборудования, отключение электричества, длинные списки очередников и 14-часовой рабочий день, в Дели, например, я слышал от хирургов меньше жалоб, чем в Америке.
Различия проявлялись не только в том, в богатых или бедных странах находились больницы, но и в уровне оснащенности каждой из них. Например, включенная в наше исследование лондонская больница Святой Марии представляет собой целый комплекс зданий из кирпича и белого камня, построенных более полутора веков назад в районе Паддингтон. Здесь в 1928 г. Александр Флеминг открыл пенициллин. В недавнее время под руководством выдающегося хирурга лорда Дарзи, барона Денхэма, больница стала мировым лидером в разработке малоинвазивной хирургии и хирургической робототехники. Больница Святой Марии – прекрасно оборудованное учреждение. Оно обслуживает как представителей лондонской властной и экономической элиты (в ней родились принц Уильям и принц Гарри, а лидер консерваторов Дэвид Кэмерон лечил своего сына-инвалида), так и простых людей. Больница остается государственным учреждением, подчиняющимся Национальной службе здравоохранения, и лечит всех бесплатно, независимо от социального статуса больного.
Пройдя по всем 16 операционным больницы Святой Марии, я обратил внимание на то, что они во всем похожи на те, в которых мне доводилось работать в Бостоне, – высокотехнологичные и современные. Однако хирургические процедуры, казалось, отличались на каждом этапе. Например, больные получали наркоз за пределами операционной, а уже потом их туда ввозили на тележках. Это означало, что первую часть чек-листа нужно было менять. Медсестры, помогающие анестезиологу и хирургу, не носили масок. Для меня это выглядело как святотатство, хотя должен признаться, что никто не доказал необходимость ношения масок лицами, не находящимися в непосредственной близости от операционного поля. Почти все термины, которыми пользовались хирургические бригады, были мне незнакомы. Вроде бы мы все общались на английском, но я часто не был уверен, правильно ли понимаю то, о чем они говорят.
В Иордании рабочая обстановка была одновременно и узнаваемой, и незнакомой, но воспринималась несколько по-иному. Операционные в Аммане демонстрируют более экономный подход, поскольку это пока еще развивающаяся страна. Оборудование уже старое и изношенное, но есть все, что необходимо хирургу, и уход за больными, видимо, должен быть очень хорошим. Я встретил одного хирурга-иракца. Он учился и работал в Багдаде до тех пор, пока страна не вверглась в хаос после американского вторжения в 2003 г. Это заставило его бежать с семьей из Ирака, оставив и дом, и все накопления, и работу. В последние годы своего правления Саддам Хусейн заботился о медицине, и ее уровень в Багдаде был одним из самых высоких на Ближнем Востоке. Но, по мнению моего нового знакомого, теперь место Ирака заняла Иордания, и он рад, что оказался в этой стране. Я узнал, что в Иорданию на лечение каждый год прибывает до 200 000 иностранцев, что приносит стране до $1 млрд дохода.
Единственное, чего я не мог понять, это как жесткое разделение по полам нивелируется в операционной. Помню, как я сидел рядом с рестораном в день прибытия и изучал прохожих. Мужчины и женщины, похоже, существовали раздельно. Большинство женщин носили платки. Я познакомился с одним хирургом-ординатором, которому было под 30. Во время командировки он стал моим сопровождающим. Мы даже вместе как-то сходили в кино. От него я узнал, что у него уже два года была девушка, студентка выпускного курса. Я поинтересовался, сколько прошло времени, пока он впервые увидел ее волосы. В ответ я услышал, что этого еще не было. Я не поверил, но парень стал убеждать меня, что видел всего два ее локона и знает, что она брюнетка. Но даже между высокообразованными парами, которые уже подверглись западному влиянию, отношения в Иордании оставались именно такими.
В операционных все хирурги были мужчинами, а большинство медсестер – женщинами. Среди анестезиологов мужчин и женщин было примерно поровну. Учитывая местную иерархию, я стал сомневаться, что чек-лист, предполагавший коллективную работу, здесь вообще имеет смысл. Женщины даже в операционных оставались в хиджабах. Большинство из них не смели даже посмотреть мужчине в глаза. Но вскоре я понял, что все гораздо проще, чем кажется. При необходимости персонал всегда был готов отбросить формальности. Помнится, я присутствовал на операции по поводу удаления желчного пузыря, когда хирург случайно испачкал перчатку, поправляя свет над операционным столом. Он этого не заметил, но медсестра увидела и по-арабски попросила его поменять перчатки (по крайней мере мне так перевели). Хирург буркнул в ответ, что все нормально, но медсестра стала настаивать и со словами «Не глупите!» все же убедила его сменить перчатки.
При всех различиях между этими восемью больницами меня поразило то, что везде люди чувствовали себя в операционной очень свободно. Раз дело дошло до операции, значит, на столе лежит пациент, который доверяет вам свое тело и рассчитывает, что вы не сделаете ему ничего плохого. А вокруг вас есть люди, готовые работать вместе, демонстрируя свое мастерство и стремясь оправдать доверие больного.
Временами внедрение чек-листа давалось нелегко. Теперь уже трудно было нам. В Маниле, например, на каждые четыре операции приходилась всего одна медсестра, поскольку квалифицированные медсестры с хорошим образованием могли легко найти работу в США или Канаде. Студенты-медики, которые занимали эти места, чувствовали себя еще очень неуверенно и не могли отвечать за выполнение чек-листа, поэтому нам пришлось просить об этом анестезиологов. В Британии сотрудники не знали, как им привести в соответствие с новыми требованиями немного необычную практику анестезии.
Кроме того, нельзя забывать о кривой обучения. Каким бы простым и конкретным ни был чек-лист, если человек привык обходиться без него, то ему трудно перестраиваться. При этом вписывать новый документ в сложившуюся практику порой бывает нелегко. Иногда бригада забывала отработать часть чек-листа, особенно касающуюся проверки, которая проводится после операции, перед тем как больного выкатывают из операционной, да и к остальным пунктам относилась небрежно. Но это происходило не потому, что чек-лист сам по себе сложен. Трудности на самом деле имеют социальные причины. Людям очень нелегко заставить себя говорить. Например, если медсестра обнаружила, что больной не получил антибиотики, ей трудно остановить всех членов хирургической бригады и убедить в необходимости их введения. В операционной каждый ведет себя по-своему, и особенно это касается хирургов. Кто-то молчит, кто-то любит поговорить, а кто-то человек настроения. Очень немногим хирургам было понятно, как им адаптировать свое поведение и общаться с другими членами бригады, даже со студентами медучилищ, чтобы обсуждение плана операции и связанных с этим вопросов стало привычным занятием.
