Атул Гаванде - Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям
Сложность профессиональных знаний существенно возросла в различных сферах человеческой деятельности, и, как результат, нам стало труднее реализовывать эти знания. Это видно хотя бы по тому, как часто власти ошибаются при возникновении стихийных бедствий – ураганов или торнадо. За последние четыре года на 36 % выросло количество судебных исков против прокуроров, совершающих правовые ошибки. Наиболее частые среди них – простые административные ошибки, например несоблюдение сроков рассмотрения дел, «завинчивание гаек», а также неверное применение статей закона. Вы сталкиваетесь с ошибками в компьютерных программах, видите их в неудачах иностранных спецслужб, в банкротстве банков – по сути, везде, где мы сталкиваемся с необходимостью обладать высоким мастерством исполнения или большим объемом знаний.
Выработать правильное отношение к подобным ошибкам нам не дают наши эмоции. Мы можем простить неведение. Если отсутствует стандарт того, как должна выполняться конкретная работа, то мы радуемся даже тому, что человек старается. Однако, если требуемые знания существуют, но были неправильно применены, нашему возмущению нет границ. Какой смысл мы вкладываем в слова, когда говорим, что половина больных с инфарктом вовремя не получают медицинской помощи? Что мы имеем в виду, когда утверждаем, что две трети смертных приговоров отменяются из-за судебных ошибок? Ведь неслучайно философы дали этой категории ошибок такое безжалостное название – неумение. Правда, те, кого это касается, называют это по-другому – недосмотр или даже халатность.
Однако сами исполнители (т. е. те, кто лечит больных, применяет законы, просто реагирует на нужды людей) считают, что при таком подходе не принимается во внимание вся сложность выполняемой работы. Каждый день растет объем того, чем нужно управлять, что приходится исправлять и чему следует учиться. При такой сложности ситуации ошибки возникают от чрезмерного старания, а не от отсутствия такового. Поэтому в большинстве профессий принято не наказывать за ошибки, а поощрять повышение квалификации.
В случаях, рассказанных Джоном, удивительно то, что он – один из лучших хирургов, которых я знаю и который уже более 10 лет занимается практической хирургией. При этом мой друг – не исключение. Основная проблема не в наших индивидуальных способностях. В большинстве областей профессиональная подготовка стала интенсивнее, чем когда-либо. Люди тратят годы, занимаясь по 60, 70 и даже 80 часов в неделю, выстраивая свою базу знаний и накапливая опыт, прежде чем приступить к самостоятельной практике. И не важно, кто они – врачи, преподаватели вузов, юристы или инженеры. Люди стремятся к самосовершенствованию. Сегодня даже трудно представить, насколько еще можно повысить профессионализм. Тем не менее ошибки совершаются с прежней частотой, несмотря на то что индивидуальное мастерство каждого специалиста растет.
Вот какой оказалась ситуация на начало XXI в. Мы накопили огромные знания, мы вложили их в руки самых образованных, самых обученных и самых трудолюбивых представителей нашего общества. С помощью этих знаний они действительно совершают невообразимые вещи. Тем не менее полученные знания часто оказываются неуправляемыми. Люди продолжают совершать ошибки, которых можно было бы избежать. Излишне говорить, что они деморализуют и создают ощущение тщетности усилий, чего бы это ни касалось – медицины, финансов, бизнеса или власти. При этом мы все четче осознаем причину наших ошибок: объем и сложность полученных знаний мешают нам правильно, безопасно и надежно воспользоваться их плодами. Знания, когда-то давшие нам свободу, превратились в наше бремя.
Это означает, что во избежание ошибок нам нужна новая стратегия, которая одновременно учитывает и накопленный опыт, и наличие у людей определенных недостатков. И такая стратегия существует, хотя, на первый взгляд, она может показаться излишне простой, даже примитивной тем, кто долгие годы потратил на создание более совершенных навыков и технологий.
Эта стратегия называется «Чек-лист».
Глава 1
Проблема исключительной сложности
Некоторое время назад в журнале Annals of Thoracic Surgery приводился случай, описанный сухой прозой медицинской статьи. Это был настоящий кошмар, случившийся в небольшом австрийском городке в Альпах. Отец с матерью и трехлетней дочкой отправились в лес. На какой-то момент они потеряли ее из виду, и этого было достаточно, чтобы она провалилась под лед небольшого пруда. Родители в отчаянии бросились за дочерью, но найти ее удалось на дне только после получаса поисков. Они подняли девочку на поверхность, вытащили на берег и стали выполнять инструкции по восстановлению сердечной и дыхательной деятельности, переданные им по сотовому телефону бригадой экстренной помощи.
Спасатели прибыли через восемь минут после звонка и попытались оценить состояние девочки. Она ни на что не реагировала. У нее не было ни кровяного давления, ни пульса, ни признаков дыхания. Температура тела составляла всего 18,9 °C. Зрачки ребенка были расширены и не реагировали на свет, что свидетельствовало о прекращении мозговой деятельности. Девочка умерла.
Однако врачи несмотря ни на что продолжали реанимационные мероприятия. Вертолетом маленькую пациентку доставили в ближайшую больницу, а там сразу поместили в операционную. Один из врачей прямо на каталке продолжал делать девочке непрямой массаж сердца. Хирургическая бригада, не мешкая, подключила ребенка к аппарату искусственного дыхания и искусственного сердца. Для этого хирургу пришлось сделать надрез на коже в паховой области правой ноги девочки и вставить одну из силиконовых трубок громоздкого аппарата в бедренную артерию для забора крови, а вторую трубку – в бедренную вену для возврата крови. Перфузиолог[3] включил насос, и после того как были установлены параметры кислорода, температуры и скорости кровотока через систему, прозрачные трубки наполнились красной жидкостью. Только после этого непрямой массаж был прекращен. С момента доставки девочки и до момента ее подключения к аппаратам поддержания жизнедеятельности она оставалась безжизненной в течение полутора часов. Через два часа температура тела ребенка повысилась почти на 10 °C, и ее сердце забилось вновь. Оно оказалось первым органом ребенка, возвращенным к жизни.
Через шесть часов температура тела девочки достигла нормы. Реаниматоры решили отключить малышку от аппарата искусственного сердца и оставить только на аппарате искусственной вентиляции, но легкие оказались сильно поврежденными водой из пруда и твердыми частицами, и воздух, подаваемый через дыхательную трубку, не мог достигать крови. Поэтому реаниматоры подключили ребенка к другой системе искусственного дыхания, известной как система экстракорпоральной мембранной оксигенации. Для этого хирургам пришлось вскрыть медицинской электропилой грудную клетку девочки и ввести непосредственно в аорту и бьющееся сердце трубки, идущие к этому портативному аппарату и от него. Бедренные сосуды были восстановлены, а надрез в паху зашит. Хирургическая бригада доставила ребенка в палату интенсивной терапии. Грудная клетка девочки оставалась вскрытой. Ее накрыли стерильной пластиковой пленкой. Весь день и всю ночь реаниматоры занимались освобождением легких малышки от воды и твердых частиц с помощью волоконно-оптического бронхоскопа. На следующие сутки легкие маленькой пациентки были уже восстановлены настолько, что девочку можно было подключать к аппарату искусственной вентиляции легких, для чего ее снова пришлось перевезти в операционную, чтобы отключить от трубок, убрать все проколы и закрыть грудную клетку.
В течение последующих дней восстановилось функционирование всех органов девочки – печень, почки, кишечник. Другими словами, все, кроме мозга. Томография показала, что он распух. Это говорило о диффузном поражении, но мертвых зон обнаружено не было. Реаниматоры приступили к еще одному этапу – они просверлили отверстие в черепе девочки, ввели через него датчик, показывающий внутричерепное давление, и начали поддерживать его на определенном уровне с помощью вливаний и лекарств. Более недели девочка находилась в коматозном состоянии, а затем постепенно стала приходить в себя.
Сначала ее зрачки начали реагировать на свет. Затем восстановилось самостоятельное дыхание. И однажды ребенок очнулся. Через две недели после несчастного случая она была выписана домой. Ее правая нога и левая рука оставались частично парализованными. Речь была замедленной и плохо артикулированной, но интенсивное амбулаторное лечение сделало свое дело. К пяти годам все функции организма девочки полностью восстановились. Физические и неврологические исследования показали норму. Она снова была такой же, как все остальные дети.
