Атул Гаванде - Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям
Больной был дородным человеком с короткой шеей и неразвитыми легкими. Когда он уснул, Жи с трудом вставил ему дыхательную трубку. Он вовремя предупредил нас о том, что все пройдет не очень гладко, поэтому каждый был готов к реализации запасного плана. Наготове лежали инструменты, которые могли потребоваться Жи и Тору. Когда Жоаким и я произвели вскрытие, то увидели, что восходящая ободочная кишка почернела от гангрены – она отмерла, но прободения не было. Две трети толстой кишки и тонкая кишка оказались в норме. Само по себе это уже было неплохо. У проблемы появились границы. Но когда мы стали удалять восходящую кишку, оказалось, что остальная часть толстой кишки тоже поражена. Там, где она должна быть здорового розового цвета, виднелись темные синюшные пятна. Тромбы, которые заблокировали приток крови через брюшную артерию, проникли и в мелкие сосуды, идущие к нисходящей кишке. Мы вынуждены были удалить всю толстую кишку пациента – а это 1 м 20 см кишечника. Мы вывели стому[8] наружу и закрепили пакет для выведения содержимого кишечника. Стив заранее предупредил Джея, чтобы тот имел наготове ретрактор, который нам мог понадобиться. Жоаким намекнул мне, чтобы я сделал разрез брюшной стенки шире, и постоянно находился рядом со мной, работая с зажимами, отрезая и завязывая все, что нужно, по мере того как продвигалась наша работа над сосудами вокруг кишечника. Изъязвления больного кровоточили, поскольку токсины, образующиеся при гангрене, мешали свертыванию крови. Но Жи и Тор вводили достаточное количество физраствора, и давление у больного уже было немного выше, чем в начале операции. Когда я обратил на это внимание, то имел в виду, что потребуется реанимация. Жи тут же ответил, что уже об этом позаботился и дал соответствующие инструкции реаниматологу.
Поскольку мы работали как единый коллектив, а не как отдельные специалисты, мужчина выжил. На операцию нам потребовалось чуть более двух часов. Все показатели больного были стабильными, и несколько дней спустя он выписался из больницы. Его семья поблагодарила меня, но я не мог принять ее благодарности, ведь мы все сработали прекрасно. Операция больше походила на симфонию; мы сыграли красивую вещь, которая была под силу только оркестру.
Я мог бы сказать, что это проявление коллективизма – моя заслуга. Но реальные его причины так и остаются для меня загадкой. Пусть это будет случайным стечением обстоятельств, при которых все, кто был на тот момент свободен, смогли объединиться с помощью какой-то внутренней «химии». Хотя я часто оперировал с Жи, мне месяцами не приходилось встречаться с Джеем и Стивом, а Жоакима я видел и того реже. В таком составе мы никогда вместе до этого не оперировали. Аналогичные ситуации встречаются довольно часто в крупных клиниках. В моей больнице 42 операционные, в которых работают более 1000 человек. У нас постоянно меняется штат медсестер, техников, ассистентов и терапевтов. Почти постоянно в каждой бригаде появляется новый человек. В результате уровень коллективизма, от которого, что ни говори, зависит успех в хирургии, заранее определить невозможно. Однако с самого первого момента, как только наша шестерка стала работать с этим больным, все пошло исключительно гладко.
Это похоже на самое настоящее везение. Но предположим, что это не так. Именно на такую возможность указывают чек-листы из госпиталей в Торонто, Джонса Хопкинса, а также входящих в систему Kaiser. Имеющееся в них требование, чтобы все сотрудники обсуждали между собой каждый отдельный случай хотя бы за минуту до начала операции, является не чем иным, как стратегией по достижению коллективизма в работе. В чек-листах был реализован еще один пункт, с которым я раньше не сталкивался, – вся хирургическая бригада должна была отложить на время все дела и узнать, как зовут каждого, кто будет участвовать в операции.
В чек-листе, который применялся в госпитале Джонса Хопкинса, этот пункт был изложен наиболее четко. До того как начать операцию в новой бригаде, в соответствии с чек-листом каждый был обязан представиться и назвать, какую функцию он выполняет в этой бригаде. «Меня зовут Атул Гаванде, я – ведущий хирург»; «Меня зовут Джей Пауэрс, я – хирургический медбрат»; «Меня зовут Жи Сион, я – анестезиолог». Примерно так.
Мне это казалось немного неестественным, и я хотел понять, много ли смысла в такой процедуре. Но оказалось, что это требование возникло совершенно не случайно. Проведенные в различных областях психологические исследования только подтвердили то, что и так лежало на поверхности: люди, которые не знают друг друга по имени, не могут работать слаженно. Поэтому Брайан Секстон, психолог из Университета Джонса Хопкинса, показал, что в хирургии происходит то же самое. Секстон и его сотрудники обратились к хирургическим бригадам на выходе из операционной всего с двумя вопросами: «Как вы оцениваете уровень коммуникации во время только что завершенной операции?» и «Как зовут остальных членов команды?». Оказалось, что в половине случаев люди не знали друг друга по именам. Если они знакомились, то уровень коммуникации во время операции значительно повышался.
Исследователи из Университета Джонса Хопкинса и других учреждений также обнаружили, что когда медсестрам дают возможность представиться и задать свои вопросы до начала операции, то они чаще обнаруживают проблемы и предлагают их решение. Ученые назвали это «проявление активности». Если у человека в самом начале есть возможность озвучить свою точку зрения, то он активизируется, повышаются его ответственность и желание высказаться.
Все эти исследования носили ограниченный характер и статистически были неубедительны. Тем не менее предварительные результаты выглядели многообещающими. До этого никто не обнаруживал, что кроме опыта и узкой специализации в хирургии есть и другие способы избегать осложнений. И вот в трех городах независимо друг от друга группы ученых применили необычные чек-листы, которые привели к положительным результатам.
В Университете Джонса Хопкинса исследователи специально проверяли влияние чек-листов на слаженность работы хирургических бригад. Желание использовать их в своей работе выразили 11 хирургов – семь хирургов общей практики, два пластических хирурга и два нейрохирурга. Через три месяца количество членов их бригад, считавших, что они «работают как очень слаженная команда», увеличилось с 68 до 92 %.
В больницах системы Kaiser в Южной Калифорнии исследователи проверяли свои чек-листы в течение шести месяцев во время каждой из 3500 выполненных операций. За эти полгода оценка слаженности работы в коллективах повысилась с «хорошей» до «выдающейся». Удовлетворенность сотрудников работой поднялась на 19 %, а текучесть младшего персонала в операционных (т. е. количество ежегодно увольнявшихся по собственному желанию) сократилась с 23 до 7 %. Кроме того, чек-листы позволяли выявлять действия, граничащие с ошибочными. В одном случае обсуждение, предшествовавшее операции, позволило обнаружить среди ампул с антибиотиками ампулу с хлоридом натрия. Если бы такое лекарство использовали, это могло бы привести к летальному исходу. Был еще один случай, когда чек-лист позволил выявить ошибку в документах. Больного доставили якобы для торакотомии, при которой производится вскрытие плевральной полости через грудную клетку, тогда как на самом деле пациент нуждался всего лишь в торакоскопии, т. е. видеоскопической процедуре, при которой выполняется лишь небольшой разрез.
В Торонто исследователи сами наблюдали за операциями, чтобы определить эффективность использования чек-листов. Они проверяли их применение только во время 18 хирургических вмешательств, но в 10 из них чек-листы позволили обнаружить значительные проблемы или недоработки. В одном случае больному не ввели антибиотики, а в другом не было уверенности в наличии запаса крови. Еще в нескольких эпизодах врачи не учли некоторые особенности больных, которые, как мне казалось, чек-листы выявить не могут.
Ученые сообщали об одном случае, когда производилась абдоминальная операция при спинальной анестезии. При таких процедурах больной должен сообщать о появлении даже незначительной боли, означающей необходимость введения дополнительных обезболивающих. Однако конкретно этот пациент страдал от неврологического заболевания и не мог говорить. Общался он с помощью жестов. Обычно руки пациентов фиксируют, чтобы они случайно не коснулись стерильных салфеток, хирурга или операционного поля, однако в данном конкретном случае стандартная процедура могла привести к серьезной проблеме, разобраться с которой бригаде удалось только перед самым хирургическим вмешательством. Это произошло тогда, когда хирург вошел в операционную, надел халат и перчатки и подошел к операционному столу. Благодаря чек-листу он не сразу взялся за ланцет, а сначала обсудил с присутствующими план операции. В отчете из Торонто приводится запись этого разговора.
