Атул Гаванде - Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям
Но дама знала, как меня зацепить. Она сказала, что они считали меня экспертом по безопасности хирургических больных, но, кажется, ошиблись.
В итоге я согласился организовать такое совещание.
Преимуществом сотрудничества с ВОЗ был доступ к отчетам, которые предоставляют все ее 193 страны-участницы. Используя эти данные, я и моя группа пришли к выводу, что сотрудники ВОЗ были правы: количество оперативных вмешательств в мире резко возросло. К 2004 г. хирурги провели примерно 230 млн крупных операций в год, т. е. на каждых 25 жителей планеты приходилась одна операция. С тех пор эта цифра, вероятнее всего, увеличилась. Объем хирургической помощи растет так быстро, что никто и не заметил, как количество операций стало превышать количество рождений, только в первом случае смертность от 10 до 100 раз выше. Хотя большинство оперативных вмешательств проходит нормально, цифры показывают, что количество осложнений во время хирургических операций в больничных условиях возросло с 3 до 17 %. Хотя размеры разрезов уменьшились, а время послеоперационного восстановления сократилось, риски все равно остаются на высоком уровне. В всем мире как минимум 7 млн человек в год становятся инвалидами, а 1 млн пациентов умирает. Примерно столько же людей забирают малярия, туберкулез и другие болезни, традиционно представляющие проблему для здравоохранения.
Анализируя данные, я понял, почему ВОЗ – организация, деятельность которой направлена на решение крупномасштабных проблем здравоохранения, вдруг заинтересовалась такой, на первый взгляд, узкой и высокотехнологичной темой, как хирургическая помощь. Улучшение глобальных экономических условий в последние десятилетия привело к увеличению продолжительности жизни людей и, как следствие, к большему количеству хирургических операций, проводимых по показаниям, связанным с опасностью для жизни: онкология, переломы и другие травмы, осложнения во время родов, сложные врожденные дефекты, почечные камни и грыжи. Кроме того, во всем мире осталось примерно 2 млрд человек, особенно в сельской местности, которые не имели доступа к оперативной помощи и сейчас стремительно пополняют ряды больных, нуждающихся в операциях. Как результат, безопасность и качество хирургической помощи повсеместно превратились в огромную проблему.
Но что с этим можно поделать? Решать проблемы в хирургии – это совсем не то, что решать проблемы полиомиелита. Я путешествовал с группой ВОЗ как куратор международной программы по борьбе с этой болезнью и видел, как трудно осуществить вакцинацию населения. Но хирургия намного сложнее. С послеоперационными осложнениями трудно бороться даже в рамках одной больницы, а думать, что можно оказать воздействие на все операционные в мире, вообще абсурдно. При наличии 25 000 различных хирургических процедур, начиная от биопсии мозга и заканчивая ампутацией пальца на ноге, вживлением кардиостимулятора, удалением селезенки или аппендицита и пересадкой почки, трудно даже представить, с чего можно начать. Я думал, что мне придется работать с ВОЗ над совершенствованием какой-то одной хирургической процедуры, например, как мы это делали при катетеризации больных. Однако это совершенно несравнимо с масштабом нынешней проблемы.
В январе 2007 г. в штаб-квартире ВОЗ в Женеве мы организовали двухдневную встречу хирургов, анестезиологов, медсестер, экспертов по безопасности и даже пациентов из разных стран, чтобы решить, что можно сделать. Мы пригласили клиницистов из лучших медицинских учреждений Европы, Канады и Соединенных Штатов. Приехал главный хирург Международного комитета Красного Креста, который отправлял бригады врачей для лечения больных и раненых беженцев по всему миру – от Сомали до Индонезии. Среди нас был отец из Зимбабве, чья дочь задохнулась в больнице просто из-за недостатка кислорода. Чем больше я слышал о печальных случаях, произошедших в разных странах, тем более скептически относился к нашей затее. Как можно решить такое количество всевозможных проблем в самых разных местах планеты?
Один медицинский чиновник лет 40 с небольшим, живший на западе Ганы, в стране, которой выращивание какао-бобов и добыча золота принесли относительное процветание, рассказал, в каком состоянии находится его районная больница. «Ни один хирург не захотел там остаться», – констатировал он. Гана страдает от «утечки мозгов», теряя своих профессионалов, которые отправляются искать лучшей жизни за рубежом. Главврач сказал, что у него в больнице осталось всего три терапевта, не имеющих никакой хирургической практики. Тем не менее, когда привозят больного в критическом состоянии с такими симптомами, как, например, послеродовое кровотечение, или рвота и повышенная температура при аппендиците, или разрыв легкого после аварии на мотоцикле, эти необученные доктора делают то, что должны делать. Они оперируют.
Главврач рассказал, что ему самому приходится заниматься абсолютно всем – он и педиатр, и акушер, и хирург, в общем, мастер на все руки. У него есть учебники и справочники по хирургии, а помогает ему ассистент, который еще только учится тому, как делать анестезию. Больница оснащена только самым необходимым оборудованием, а качество обслуживания пациентов весьма низкое. Иногда случаются медицинские ошибки. Однако главврач считает, что лучше оказывать хоть какую-то помощь, чем вообще ничего не делать.
На встрече выступил русский биоинженер, который значительную часть своей жизни занимался поставками и обслуживанием медицинского оборудования, предназначенного для больниц в различных частях мира. Он говорил о том, что проблемы одинаково сложны и в бедных, и в богатых странах; неправильная эксплуатация медицинского оборудования приводит к ожогам или к поражению пациентов электрическим током; новые технологии используются неправильно, потому что сотрудники не проходят нужного обучения; самое необходимое для поддержания жизни оборудование может оказаться неработающим или недоступным в самый нужный момент.
Заведующий хирургическим отделением крупнейшей больницы в Монголии жаловался на нехватку обезболивающих лекарств. На то же самое указывали представители из стран Азии, Африки и Ближнего Востока. Исследователь из Новой Зеландии цитировал ужасающую статистику смертности от небезопасной анестезии в бедных странах. Хотя в некоторых африканских государствах от неправильного обезболивания умирает один больной из 5000, есть страны, в которых смертность по этой причине в десятки раз выше. В Того, например, этот показатель равен одной смерти на каждых 150 больных. Анестезиолог из Индии связывала проблемы анестезии с тем, что хирурги ее недооценивают. В ее стране, по мнению этого врача, к обезболиванию относятся как к чему-то второстепенному, принижая значение этой процедуры, поэтому студенты медицинских вузов не идут в анестезиологи. В результате самую сложную часть хирургического вмешательства – обезболивание – доверяют необученным людям значительно чаще, чем проведение самой операции. Эту озабоченность разделила медсестра из Ирландии. Она сказала, что медсестрам приходится работать в еще более сложных условиях. Их часто не считают членами хирургической бригады и не позволяют им под угрозой увольнения обсуждать на равных проблемы хирургии. И ее личный опыт, и то, что она слышала от медсестер, работающих в других странах, только подтверждают сделанные ею выводы.
С одной стороны, все уверены в том, что хирургические операции, необходимые по многим жизненным показаниям, очень важны и должны быть как можно доступнее. Даже в самых неблагоприятных условиях они способны спасти человеку жизнь. В большинстве стран мира количество хирургических осложнений находится на достаточно низком уровне: от 5 до 15 % для операций, проводимых в больничных условиях.
Однако с представлением о том, что такой уровень осложнений является «приемлемым», трудно согласиться. За каждым процентом стоят миллионы больных, ставших инвалидами или умерших. Исследования, проведенные в США, показывают, что только в этой стране до половины хирургических осложнений можно было бы избежать. Но причин и виновников слишком много. Понятно, что проблема требует решения, но что делать, пока никому не известно.
Одни предлагали внедрить больше учебных программ, однако эта идея засохла на корню. Если такие осложнения представляют собой проблему во всех странах и даже во всех больницах, то никакую программу обучения нельзя внедрить так, чтобы быстро получить положительные результаты. Для этого нет ни денег, ни возможностей.
Мы обсудили различные варианты стимулирования врачей, например, оплату по результатам работы, которую недавно опытным путем стали внедрять в США. В соответствии с этими программами клиницисты получали вознаграждение, если оказывали квалифицированную помощь инфарктным больным и обеспечивали за ними надлежащий уход, а в противном случае штрафовались. Стратегия принесла свои плоды, однако они были достаточно скромны: при использовании самых больших по масштабам схем оплаты по результатам работы показатели улучшились всего от 2 до 4 %. Более того, очень трудно собрать статистику, на основе которой осуществлялось вознаграждение. Приходилось использовать данные, предоставляемые самими клиницистами. Кроме того, необходимо отметить, что результаты зависели от первоначального состояния больного. Например, при наличии послеоперационных осложнений может сразу возникнуть желание платить хирургу меньше, однако количество осложнений в первую очередь зависит от состояния больного. Программы материального стимулирования оказались очень дорогими, предлагали ступенчатую форму расчета заработной платы и мало что давали в практическом плане. Внедрять их в глобальном масштабе было бы бессмысленно, поэтому могло показаться, что целесообразнее всего сформулировать и издать под эгидой ВОЗ некий набор официальных стандартов, обеспечивающих безопасность хирургической помощи. Обычно такое решение принимают на встречах эксперты, ведь подобные руководства могут охватывать различные сферы – от мер по предупреждению инфекции до перспективных форм обучения и сотрудничества в операционной. Так, можно создать Женевскую конвенцию по безопасной хирургии, наше Хельсинкское соглашение по предупреждению нанесения пациентам повреждений в операционной.
