Пол Брэнд - По образу Его
Мы решили, что Раджамма должна находиться в сидячем положении — это сведет до минимума давление в венах головы. Ей была сделана анестезия, и через положенное время я начал рассекать ткани. Гассеров нервный узел находится в венозной полости, окруженной костью. Внутри этой полости образуется крестообразное пересечение вен и нервов, представляющее собой самый настоящий клубок спутанных ниток. При малейшем прикосновении к этой зоне скальпелем она полностью заливается кровью. Я отпилил кусочек кости, препятствующей проникновению в нужную зону, вошел в полость и стал продвигаться вглубь нее, проходя один слой за другим. Наконец моим глазам предстало основание полости. Сплетение нервной ткани сантиметра в два шириной и в полсантиметра глубиной лежало передо мной во всей своей красе, очень напоминая светящийся в ночи серп луны. Из него, будто притоки реки, веером расходились в разные стороны пять нервных волокон, направленных в сторону лица.
Одно из волокон являлось двигательным нервом, и любое, даже самое незначительное его повреждение привело бы к параличу челюсти пациентки. Изо всех сил я старался не задеть его. Но все остальные волокна выглядели абсолютно одинаково: они представляли собой пучок, в котором все было так переплетено и запутано, что я не мог разобраться, где какой нерв. Я проделал электростимуляцию одного из этих тончайших волокон и спросил Раджамму, что она почувствовала. Она ответила: «Вы дотронулись до моего глаза». В тот момент, когда я клал на место эту тонюсенькую нервную ниточку, мне на лоб стекло несколько капель пота.
На большей части нашего тела каждый нерв обернут в плотную, но подвижную оболочку. Однако предполагается, что скрытые под черепом нервы никогда не будут испытывать никакого постороннего вмешательства. Поэтому на них нет оболочек, и даже малейшее дрожание моей руки безвозвратно выведет из строя любой нерв.
Я уставился на образовавшуюся лужу крови, прозрачной как вода, из–за анемии, вызванной недостаточным питанием Раджаммы. (В то время мы еще не располагали банком крови и не имели возможности сделать пациентке вливание перед операцией). В конце концов я отделил два крошечных нервных волокна белого цвета и поднял их выше уровня натекшей крови. Я решил, что именно эти два волокна передавали болевые импульсы, причиняющие страдания пациентке. Мне не оставалось ничего другого, как перерезать их и покончить с этим делом.
Я подцепил два волокна пинцетом, но вдруг мной завладело какое–то неожиданное неприятное чувство. Я был поражен значительностью того простого акта, который собирался совершить. Нас, хирургов, учат держать себя на определенном психологическом расстоянии от пациентов: не допускать, чтобы личные эмоции играли преобладающую роль в момент принятия важного решения. По этой причине мы стараемся не оперировать собственных жен и детей. Но в этот момент у меня перед глазами вдруг предстала вся семья Раджаммы. Они молча стояли вокруг меня, а в их взгляде застыл немой вопрос: что я собираюсь сделать с их мамой?
Я не мог оторвать взгляд от этих пульсирующих тоненьких ниточек из мягкого белого вещества. Трудно было поверить, что от них зависело столь многое. Были ли именно эти два нерва причиной мук Раджаммы? Нам так мало известно о физиологии нервов, что я не могу визуально определить причину заболевания. Однако эти нервы, состоящие из сотен аксонов (проводящих отростков нервной клетки — прим. перев.), соединяющих между собой тысячи нервных окончаний, буквально терроризировали бедную женщину. Подобные им нервы управляли движениями моей руки, указывали мне, какую именно силу прикладывать к используемому инструменту в каждом конкретном случае.
Вздрогнув, я отвлекся от своих мыслей и вернулся к действительности. Мои мечтания продолжались не более пяти — десяти секунд, но я никогда не забуду нарисованный моим воображением образ, возникший передо мной при виде крошечного, поблескивающего нерва. Я не знал точно, какой из двух нервов является источником боли; я должен был пожертвовать двумя. Итак, я сделал один за другим два разреза — оба нерва были перерезаны. Очень быстро мы восстановили кровоток и зашили рану.
После того как Раджамма окончательно пришла в себя от наркоза, мы тщательно проверили ту область щеки, которая лишилась чувствительности. Я облегченно вздохнул, убедившись, что глаз не пострадал. Постепенно Раджамма начала делать то, что раньше вызывало острые болевые приступы. Прежде всего она попыталась слегка улыбнуться — впервые за несколько лет. Лицо ее мужа просто сияло от счастья. Очень осторожно Раджамма потрогала щеку, зная, что теперь в этом месте она ничего не почувствует.
Перевернутый с ног на голову мир Раджаммы медленно, но верно вставал на место. Она вновь стала такой же мягкой и доброй, какой ее знали раньше. Волнение мужа стало утихать. Куры вернулись обратно в дом. Дети, не скрывая радости, снова начали играть, бегать и прыгать даже совсем близко от мамы. Короче говоря, семья опять стала жить нормальной жизнью.
За всю свою хирургическую практику я столкнулся с очень небольшим количеством случаев, когда люди, подобно Раджамме, страдали от острой, бесконечно повторяющейся боли, физическую причину которой невозможно было установить. И уж совсем считанное число раз мне приходилось избавлять людей от этой боли хирургическим путем — перерезав нерв. В медицине этот способ рассматривается как последнее спасительное средство. Он связан с большим риском. Очень велика вероятность того, что денервация будет проведена в неверно выбранных зонах, что некоторые части тела станут бесчувственными. Но, пожалуй, самое необъяснимое — это то, что, даже после того как нервы будут перерезаны, боль может остаться прежней.
Принимая во внимание особенно изнурительный характер боли Раджаммы, невыносимо изматывающей как ее саму, так и всю ее семью, я после долгих раздумий пришел к выводу: не остается ничего другого, кроме рискованной операции. Мои поиски не привели к обнаружению физической причины ее состояния. И мне пришлось положиться на всю свою врачебную интуицию, чтобы избавить женщину от боли, как от обстоятельства, затрудняющего нормальное существование, а не как от симптома установленной болезни. В этом и состоит конкретная опасность хронической боли: боль больше не является сигналом, указывающим направление поиска; она превращается в демона — всепоглощающего и полностью лишающего возможности действовать. Те, кто испытывает хроническую боль, думают только об одном: как от нее избавиться.
Чаще всего хроническая боль возникает в спине, шее или суставах, хотя люди, страдающие таким заболеванием, как рак, испытывают подобную боль везде. Если не чувствующие боль люди, например мои пациенты с проказой, жаждут получить сигнал боли, то испытывающие хроническую боль без перерыва слушают оглушительный рев ее сигнальной сирены. Последнее время прокатилась целая волна исследований и разработок, ставящих своей задачей выявить причины и облегчить страдания людей с хронической болью. В США было открыто около 500 клиник, специализирующихся на лечении таких пациентов.
Несмотря на всепоглощающую природу хронической боли, выбираемые виды лечения уводят врачей в сторону от привычных хирургических операций. В словаре занимающихся этим вопросом специалистов появился новый термин — «управлять болью». Директор одной из крупнейших американских клиник по лечению хронической боли сказал, что для избавления людей от хронической боли нам потребуется прибегнуть к новым способам лечения, сильно отличающимся от общепринятых операций по удалению какого–либо органа. Возможно, нам следует рассматривать хроническую боль так же, как диабет или нарушение коллагеновой[75] структуры, т.е. учить пациентов вести нормальный образ жизни, несмотря на наличие заболевания.
Я могу всю свою комнату завалить тренажерами и электронными устройствами, которые рекламируются как панацея от хронической боли. Газеты и журналы пестрят рекламой акупунктуры, массажа ступней или мочек уха, метода самоконтроля за физиологическим состоянием организма, аутогипноза (самовнушения). Появились даже такие экзотические средства, как накожные электронейростимуляторы, предлагающие гораздо более технологичный (и более дорогой) метод. Многие из этих способов обезболивания основаны на методе внедрения отвлекающих раздражителей в замкнутую цепь мозговых сигналов, что помогает подавлять поступающие болевые сигналы.
(Лично я предпочитаю более простые способы достижения той же самой цели. Например, я нередко назначаю пациентам, испытывающим постоянную боль в руке или ноге, использовать щетку для волос с жесткой щетиной. Массирование больного места такой щеткой приводит к возбуждению чувствительных к прикосновению и нажатию окончаний и нередко облегчает боль. А когда моя собственная боль становится особенно невыносимой, я снимаю обувь и хожу босиком вокруг дома по дорожкам, засыпанным жестким гравием и ракушечником).
