Коллектив авторов - О ДУШЕВНЫХ БОЛЕЗНЯХ
ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА, ВРАЧИ, ПЕРСОНАЛ
Стационарное лечение душевнобольных проводится как в специальных отделениях при общих больницах, так и в специализированных психиатрических больницах. В первом случае имеются преимущества отсутствия отделения душевнобольных от других больных, а также большая связь врачей-психиатров с врачами других профилей, в том числе возможность более широкой консультативной помощи, доступность различных методов обследования и т. д.
В организационном отношении серьёзные преимущества имеет специализированная больница, особенно для опасных и хронических больных. Она позволяет в большей мере организовать условия режима, быта и занятости больных. Современная психиатрическая больница построена по принципу возможно меньшего стеснения больных и учета особенностей их психического состояния. Для этого имеются отделения с закрытыми дверями (их, однако, меньшинство) для беспокойных и опасных больных. В основном же отделения – с открытыми дверями, т. е. без препятствия для свободного режима больных и выхода их на территорию больницы. В этих отделениях практикуется отпуск больных домой, на работу, в сопровождении персонала или самостоятельно. Часть больных находится лишь на дневном лечении и во второй половине дня они уходят домой. Больные, не имеющие специального запрета, по решению ответственных врачей или суда не могут насильственно удерживаться в больнице и по требованию больного или его семьи должны быть выписаны в кратчайший срок. В психиатрической больнице имеются отделения для более легких, как правило, недавно заболевших больных, и для хронических больных, часто имеющих заметные изменения в поведении. Кроме того, могут организовываться психогериатрические отделения, куда поступают престарелые лица. На территории психиатрической больницы могут размещаться также дома для проживания больных, нуждающихся в патронаже. Обычно они работают и ведут относительно самостоятельный образ жизни, к их услугам имеются столовая, клуб, спортивный комплекс, трудовые мастерские.
Изменились возможности и принципы психиатрии: от призрения больных – к их активному лечению, реабилитации и реадаптации, к уважению личности больного. Можно с уверенностью сказать, что эти изменения не были возможны без психофармакологической терапии. Нельзя поэтому всерьез воспринимать время от времени возобновляющиеся дискуссии о пользе этой терапии. Мало того, под её влиянием изменилась и симптоматика некоторых психических болезней, реже стали встречаться такие тяжелые формы шизофрении, как ката-тоническая и гебефреническая и т. д.
Как уже было отмечено, душевнобольной часто отличается от больного соматическими заболеваниями тем, что он не осознает своего состояния, т. е. считает себя здоровым человеком, и отношение к нему, как к больному, по его мнению, является недоразумением или вызвано желанием причинить ему вред. В связи с этим он может всячески уклоняться от приема лекарств, прибегая даже к обману, отказываться от госпитализации, требовать немедленной выписки или проявлять агрессию по отношению к врачу, медицинскому персоналу и окружающим. Больные нередко скрывают свои бредовые мысли для того, чтобы воспользоваться благоприятной ситуацией, усыпить бдительность медицинского персонала, диссимулируют своё психотическое состояние с целью побега, требования выписки, самоубийства или даже внезапного нападения. Несмотря на то, что опасные больные не составляют большой части от общего числа госпитализированных, в психиатрической практике время от времени случаются серьёзные происшествия и чаще всего – самоубийства или серьёзные их попытки.
СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ НЕКОТОРЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Симптом – это относительно простой и достаточно четко очерченный признак болезни, например повышение температуры. Синдром же представляет собой закономерное сочетание отдельных симптомов, проявляющихся в рамках различных заболеваний. Синдромы могут зависеть от передаваемых по наследству болезненных задатков, в виде скрытой или явной неполноценности, которая может иметь различное выражение, например в виде нарушений обмена веществ, определенных видов глюкозы, гормонов, нейротрансмиттеров и т. д. Часто скрытая неполноценность становится явной при действии дополнительных и провоцирующих факторов, например психического стресса или родов, провоцирующих шизофренические или маникальные и депрессивные синдромы. В других случаях обратимые или необратимые органические процессы, включая и внутренние болезни, интоксикации и пр., вызывают ряд синдромов, которые подчас трудно отличить от тех, которые возникают в связи с наследственным предрасположением. Таким образом, синдромы и симптомы могут встречаться при разных заболеваниях, но среди некоторых синдромов часто отмечаются все же такие, которые характерны для той или иной болезни, как говорят, патогномичны для неё. Чаще в этих случаях имеется несколько связанных или последовательно сменяющих друг друга синдромов.
СИНДРОМЫ РАССТРОЙСТВА МЫШЛЕНИЯ (БРЕДОВЫЕ СИНДРОМЫ)
Бред характеризуется болезненно-ошибочным мышлением с ложными суждениями, не поддающимися коррекции. Ясперс считал, что бредовые идеи субъективно достоверны для больного и не требуют объективного подтверждения.
Первичный бред – паранойяльный, системный, монотематический – связан с личностной болезненной перестройкой, приводящей к переоценке ценностей, выбору новых целей и мировоззрения. На измененной личностной основе происходит построение новых бредовых концепций. Так, возникает бред изобретательства, реформаторства, религиозный или любовный бред, патологическая ревность и т. д. Реже причиной бреда подобного типа является галлюцинаторное переживание, например видение Бога или восприятие Его голоса либо «озарение» (например, у больных эпилепсией приход «вещих мыслей»).
Паранойяльный бред может возникнуть в рамках самостоятельного заболевания – паранойи, но чаще встречается на первом этапе шизофрении или какого-либо органического повреждения головного мозга, алкоголизма и т. д. Паранойяльный бред развивается относительно медленно, как правило, он моно-тематичен («интеллектуальная мономания», по выражению старых авторов). Как всякий бред, он сопровождается болезненной убежденностью и не имеет под собой никакой реальной основы. Больные заявляют, что открыли новые законы природы, предлагают различные способы улучшения общества и человека, настаивают на том, что изобрели новое лекарство против рака, утверждают, что они королевского происхождения, что в них влюблена царственная особа, и т. д. Бредовая идея доминирует в психике больного, она является главной его ценностью и целью поведения. При этом происходит дезактуализация ценностей реальной жизни. Больные становятся безразличны или даже враждебны к окружающим, особенно к близким людям, которые указывают им на ошибочность их претензий. Нередко они ожесточаются, замыкаются в себе, однако чаще, наоборот, становятся гиперактивными и с большой настойчивостью добиваются реализации своих идей. Встречая на этом пути сопротивление, больные могут предпринять насильственные действия. В литературе описано немало случаев убийств, совершенных параноиками. Постепенно у этих больных меняется весь строй их жизни, особенно когда болезнь переходит в следующий этап, с неорганизованными бредовыми идеями и галлюцинациями – параноидный бред.
Параноидный бред имеет несистематизированный, отрывочный, аффективный характер. Его возникновению нередко предшествует нарушение процессов познания вследствие сужения сознания, снижения его тонуса. Это сопровождается тревожной растерянностью, недоосмыслением окружающего, напряжением и страхом.
В состоянии выраженного тревожного страха часто появляются слуховые и, реже, зрительные галлюцинации и иллюзорные изменения восприятий. Больные выглядят недоумевающими и испуганными. Они говорят о враждебности окружающей среды, предвещающей опасность для их жизни. Иногда у больного возникают фантастические представления, и всё вокруг приобретает особый, угрожающий для него характер. Один больной описывал свои переживания так: «Во время моего пребывания на улице изменилось всё движение транспорта. Машины едут за мной, перекликаются сигналами, подают особые знаки фарами. Должно произойти что-то страшное… Люди то останавливаются, то начинают идти. Их одежда указывает направление преследования. Всё это подстроено мафией, которая должна меня убить…» У больных возникают различные идеи преследования, что поддерживается соответствующим характером галлюцинаций. В таком состоянии они могут быть опасны для себя и для окружающих.
Продолжается параноидный бред в течение нескольких дней или недель. Прогноз зависит от причины, его вызвавшей. Острый параноидный синдром нередко приходится наблюдать в больницах общего типа, поскольку его частой причиной являются различные заболевания, сопровождающиеся интоксикацией, повышением температуры, оперативными вмешательствами и т. д. Если параноидный синдром возникает в рамках длительно протекающих или хронических психических заболеваний, то происходит постепенное изменение синдрома, включение в него стойких галлюцинаций, явлений психического автоматизма, в связи с чем он переходит в галлюцинаторно-бредовый синдром. При этом значительно изменяется клиническая картина, меняются характерные для данного субъекта интересы, появляются странности в поведении, апатия, отчуждение от окружающей жизни. Парафренныи бред при хроническом течении тесно связан с глубокой перестройкой личности, как правило – под влиянием длительно протекающего шизофренического процесса. В острой форме парафренныи синдром развивается в рамках онеироидно-кататонического или периодического течения шизофрении в молодом и среднем возрастах. В этих случаях парафренные переживания – фантастический бред – часто обусловлены сноподобными изменениями сознания (онейроидный синдром). В немалом числе случаев парафренныи синдром обнаруживается на позднем этапе течения шизофрении – после паранойяльного и галлюцинаторно-параноидного её этапов. Парафренныи бред в этих случаях характеризуется фантастическими идеями величия (подобных мечтам), нередко имеющими нелепый, оторванный от реальности характер. Больные могут называть себя пришельцами с других планет, императорами и т. д. Этому способствует повышенный эйфорический фон настроения больных. В системе парафренного бреда почти всегда имеются идеи преследования. Больные утверждают, например, что у них есть могущественные враги, которые хотят у них отобрать власть, против них якобы организован мировой заговор, за ними следят с космических спутников и т. п.
