Федор Углов - Сердце хирурга
Иду к себе в кабинет. Стрелки на двенадцати. Традиционный для клиники час второго завтрака. И мне кажется, что это хорошая традиция. Второй завтрак придает силы, закрепляет режим четырехразового питания, самый разумный изо всех, позволяющий избегать переедания и держать вес на одном уровне. А этим сохраняется и работоспособность…
За завтраком, конечно, мысли о проведенном обходе, о том, чтобы не упустить при подготовке к операциям какие-нибудь мелочи, которые вдруг окажутся чуть ли не решающими. Все будет зависеть от четкой работы аппарата, от нашего умения быстро прооперировать, чтобы кровь в аппарате не очень долго циркулировала, иначе гемолиз и тяжелые последствия!
Вот Гена Жиганов… У него стеноз аортального клапана. Это значит, что створки его срослись, оставив лишь маленькое отверстие. И наша задача – рассечь эти сращения, или комиссуры, как их называют. Тут предполагается точность самого высокого класса. Если ошибешься даже на миллиметр и вместо комиссуры рассечешь саму створку клапана, получишь несмыкание створки, то есть недостаточность клапана… А ведь предстоит вскрыть аорту и делать все не торопясь, рассчитывая каждое движение. Но когда вскрываешь аорту, отключаешь питание самого сердца, так как коронарные артерии, то есть артерии, снабжающие сердце кровью, отходят от аорты около самого клапана! И если кровь по этим сосудам не будет поступать в мышцу сердца долгое время, в ней произойдут большие изменения, сердце может не возобновить свою деятельность самостоятельно… Поэтому придется вводить в коронарные артерии канюли, а через них нагнетать кровь, богато насыщенную кислородом… Но канюли надо достать! Надо их где-то изготовить. Надо их приспособить к аппарату и так далее. Что ни операция – десятки самых неожиданных «но»!
После завтрака приглашаю Сергея Сергеевича Соколова.
– Нам нужно у Жиганова Гены измерить давление в левом желудочке, ввести туда контрастное вещество и сделать снимки. Вы уверенно себя чувствуете?
– Да. При первых исследованиях у больных осложнений не было. Но ведь, Федор Григорьевич, только осваиваем…
– А какая методика вами применяется?
– Наиболее безопасным считаю укол иглы под мечевидным отростком. Делается прокол стенки правого желудочка, затем протыкается межжелудочковая перегородка, и игла попадает в полость левого желудочка…
– А почему не пунктируется сразу левый желудочек? – спрашиваю для того, чтобы лишний раз убедиться в теоретических познаниях своего помощника.
– Пункция левого желудочка дает довольно большое кровотечение в перикард, что может кончиться тампонадой сердца.
– Когда сможете заняться Геной Жигановым? Его готовим к операции.
– Тогда послезавтра…
Соколов ушел, но у меня успокоения нет. Очень травматичное исследование. Оно само по себе представляет угрозу для жизни. Думаю, что суждено перетерпеть моему юному земляку. Протыкать сердце толстой иглой! Но другого выхода нет… Иначе диагноза не поставишь.
От мыслей о Гене отвлекли родители Глебушки. У молодой женщины измученное, со скорбными складками у кончиков рта лицо; у отца во взгляде неуверенность и тоска… Прошу коротко рассказать о ребенке.
– Он родился синим, рос плохо, болел, – начала мать.
– У вас еще дети есть?
– У нас, если считать с Глебушкой, трое. Он последний. Мы не хотели больше иметь детей… Еще Аркадий последнее время стал крепко выпивать. – Женщина кивнула на мужа и, уловив его протестующее движение, сердито прикрикнула: – Да, да! И не смотри на меня так. Я должна рассказать профессору всю правду. Думаю, что из-за этой проклятой выпивки и сын-то такой болезненный родился! Почему же остальные дети, когда ты еще не пил, нормальные?
– Вы о Глебушке, как рос он, – мягко попросил я.
– Простите, сейчас… Наболело все это! Поймите меня, профессор. А Глебушка, что ж, начал ходить поздно, после полутора лет. Повезли мы его в Камышин, там в больнице посмотрели и сказали, что у нашего сына порок сердца, очень сложный, и оперировать нельзя… Спасибо, что вы ответили нам на письмо, согласились принять…
– Он часто присаживается на корточки?
– Очень часто! Особенно в последний год. И сознание теряет тоже часто.
Мне пришлось объяснять родителям Глебушки, какое это тяжкое и плохо поддающееся хирургическому вмешательству заболевание. И мои откровенные слова подействовали на них удручающе, особенно расстроилась мать, которая, получив наш вызов, воспылала большой надеждой на скорое и «простое» выздоровление сына. Все же не Камышин – Ленинград, и письмо с приглашением подписывал профессор… А оказывается, не исключено самое плохое, о чем и думать-то страшно…
Я попросил их прийти с ответом на следующий день.
И после того, как принципиальное согласие родителей на операцию было получено, нам следовало провести специальные внутрисердечные исследования, чтобы окончательно уточнить диагноз, характер поражения, местоположение наиболее грубых изменений. Опыт показал, что наибольшее количество неблагоприятных результатов падает именно на тех больных, которые брались на стол с неуточненным или неправильным диагнозом. Поэтому самый точный дооперационный диагноз был для нас правилом. Для этого мы и разрабатывали сложнейшие способы диагностики, многие из которых сами по себе уже представляют сложную операцию, зачастую несущую в себе элементы опасности. И делаем мы эти сложные внутрисердечные исследования только после получения согласия на операцию, чтобы зря не рисковать.
Глебушке тонкий резиновый катетер был введен в вену бедра, а затем по нижней полой вене – в сердце. Там из различных отделов его были взяты порции крови и посланы в лабораторию для определения количества кислорода в них… Затем ввели в соответствующий отдел сердца контрастное вещество и сделали серию снимков из расчета шесть – десять в секунду. Тем самым мы сняли весь цикл циркуляции крови внутри сердца и выявили порок. Он оказался, как и думали, очень сложным; сужение легочной артерии, отверстие в межжелудочковой перегородке и отхождение аорты от двух желудочков.
На подготовку к этой операции ушло много дней. А клиника, естественно, продолжала жить напряженной жизнью. Три-четыре раза в неделю были плановые операции, не считая тех, что проводились экстренно – по «скорой помощи». И каждый операционный день – это две-три операции на сердце или на легком!
Пока готовили Глебушку к ответственному, решающему для него дню, пока сами приготовились к нему, подоспело время оперировать Гену Жиганова.Когда я вошел в операционную, Гена уже спал. Ассистенты тщательно вымыли операционное поле щетками с мылом и только после этого осушили и смазали его йодом. Такое делалось Гене не первый раз. За три дня до назначенного срока мы тщательно моем подобным образом кожу в области операции, дезинфицируем спиртом и обвязываем стерильными простынями… И не зря. Операция продолжается пять-шесть часов. Все это время рана открыта, и микробы с кожи могут попасть в нее. Одноразовая обработка тут недостаточна. Убедились в этом после того, как стали изучать, откуда же у оперированных появляются нагноения раны, остеомиелит пересеченной грудины и даже гнойное воспаление средостения… Выяснилось: от недостаточной чистоты операционного поля!
Проволочной пилой была перепилена грудина, вскрыли перикард и, подтягивая за края разреза, приподняли сердце ближе к поверхности. В предсердие ввели трубочки из плотной резины диаметром около сантиметра, а оттуда в обе полые вены, которые после этого перетянули тесемками. Теперь вся кровь, предназначенная для сердца, с помощью этих трубочек пойдет в аппарат искусственного кровообращения…
В рассеченную же бедренную артерию ввели металлическую канюлю, которая с помощью специального отвода соединена с аппаратом, в нее будет нагнетаться кровь, предварительно насыщенная кислородом. Все трубки подключены к аппарату с величайшей осторожностью, чтобы, упаси боже, не попал в них воздух! Команда: «Приготовиться к пуску аппарата! Все зажимы в руки!» Три… Два… Один!.. Аппарат пущен. С этого мгновения работают два сердца. Второе, механическое, помогает больному, оно как бы «на страховке»… А через минуту полностью переключим организм ребенка на искусственное кровообращение.
Теперь нужно подойти к клапанам. Значит, прекратить к ним доступ крови. А добиться этого можно, лишь пережав аорту… После наложения зажима вскрываю ее продольным разрезом, с небольшим загибом в виде клюшки. Передо мной в глубине белеют створки клапана. Они сращены так, что осталось совсем небольшое отверстие – четыре-пять миллиметров в диаметре. И эти спайки между створками требуется рассечь, не допустив самой малейшей неточности! Она приведет к непоправимому…
Прошу ассистентов раздвинуть края разреза на аорте. Все равно увидеть что-либо невозможно! Где они, отверстия сосудов? Тем более что это только говорится – «сухое сердце»! На самом деле кровь из сердца поступает в таком количестве, что нужно все время отсасывать ее, а отсос тоже мешает хирургу…
