Richard Bernstein - Решение для диабетиков от доктора Бернштейна
Левая колонка показывает объём дневных доз базального инсулина. Средняя колонка содержит величину, на которую, вероятно, одна единица «Лизпро» понизит сахар. Правая колонка содержит величину, на которую вероятно понизится сахар при использовании разбавленного 3:1 «Лизпро».
Снова обращу ваше внимание: указанные в таблице величины лишь примерны. Они нужны для того, чтобы выбрать, сколько «Лизпро» вы возьмёте для этого эксперимента. Третья колонка нужна для тех, кто применяет очень малые дозы, например, для детей.
Запишите ваш повышенный показатель сахара, определите количество «Лизпро» по таблице, необходимое для приведения сахара к целевому значению. Предположим, что общее количество базового инсулина («Детемир»/ «Гларгин»/ «NPH»), которое вам требуется – 9 единиц. Затем определим по таблице, на сколько снизит сахар одна единица «Лизпро» - на 3 ммоль/л. Далее предположим, что показатель сахара во время эксперимента – 9,72 ммоль/л, а целевой показатель – 5, 56 ммоль/л. Следовательно, вам требуется снизить сахар на 4,16 ммоль/л. Поделив 4,16 на 3 получим 1,38 единицы «Лизпро». Округлив в меньшую сторону до ¼ единицы получим 1 ¼ единицы. 1,25х3 = 3,75 ммоль/л, что близко к требуемому снижению на 4,16 ммоль/л, так что можно вводить 1 ¼ единицы.
Таблица 19-1 Ожидаемое влияние 1 единицы «Лизпро» на сахар крови
Общая дневная доза «длинного» или «среднего» неразбавленного инсулина, единиц96
Снижение сахара от одной единицы неразбавленного инсулина «Лизпро», ммоль/л
Снижение сахара от одной единицы разбавленного (3:1) инсулина «Лизпро», ммоль/л
2
13,3
3,3
3
10
2,5
4
6,7
1,7
5
5,3
1,3
6
4,4
1,1
7
3,8
0,9
8
3,3
0,8
10
2,7
0,7
13
2,1
0,5
16
1,7
0,4
20
1,3
0,33
25
1,1
0,27
Проверьте сахара через 4, 5 и 6 часов после укола97. Наименьшее значение покажет вам не только, на сколько падает сахар, но и в течение какого времени. Для большинства верно предположение, что «Лизпро», «Аспарт» и «Глюлизин» заканчивают своё действие через 6 часов. Если самое нижнее значение сахара окажется через 6 часов или около того, теоретически вам следует в следующий раз ждать именно это количество времени, чтобы узнать, нужен ли вам ещё один укол «Лизпро», чтобы снизить сахар до целевых значений. Предположим, что в примере выше 1 ¼ единицы «Лизпро» снизили ваш сахар с 9,72 до 4,5 ммоль/л через 5 часов, и в течение следующих 6 часов он больше не понижался. Таким образом вы узнали, что 1 ¼ единицы «Лизпро» снизили сахар на 5,22 ммоль/л, что даёт нам цифру в 5,22:1,25 ≈ 4,17 ммоль/л – именно на столько снижает сахар одна единица «Лизпро». Какова бы ни была цифра в вашем конкретном случае, запишите её в «Глюкограф» в строку «1 единица снижает сахар на ____ ммоль/л». В нашем примере изначальное предположение, что 1 единица «Лизпро» даёт снижение на 3 ммоль/л было превышено почти на 38%. Это случается, и именно поэтому мы и проводим эксперимент.
Если в любой момент вы обнаружите, что сахара ушёл на 0,56 ммоль/л или более ниже целевого показателя, немедленно скорректируйте сахар с помощью таблеток глюкозы, как описано в следующей главе, чтобы избежать гипогликемии. В листе записи зафиксируйте, сколько таблеток глюкозы было съедено. После того, как вы прочтёте следующую главу, вы поймёте, как количество таблеток поможет вам закончить расчёты не проводить эксперимент заново с нуля. Как уже говорилось в начале этой главы, вам нет необходимости делать все эти расчёты самостоятельно, это задача вашего лечащего врача (Но не в случае России – прим. пер.)
В каких случаях компенсировать слишком высокий сахар.
Т.к. вы знаете уже, на сколько именно 1 единица «Лизпро» снижает сахар, вы готовы быстро скомпенсировать высокий сахар, если он будет слишком превышать целевое значение. Всё, что потребуется – ввести нужную дозу. В течение нескольких часов сахар, вероятно, вернётся к целевым значениям, если только в вашем случае малые дозы «Лизпро» не работают очень медленно, или если у вас не слишком высокий сахар, и вам потребуется более 7 единиц (разделённых на дозы по 7 единиц и менее). Эти дополнительные дозы называются дозами покрытия. Как только вы закончили процесс тонкой настройки доз, вам крайне редко будет требоваться использовать такие дозы покрытия, если только вы не переели, не заболели инфекционным заболеванием или не страдаете гастропарезом.
Никогда не компенсируйте повышенный сахар с помощью «Лизпро», если предыдущая доза «Регуляра» или «Лизпро» ещё не закончила своё действие. Иначе велика вероятность гипогликемии, это одна из причин, по которым необходимо точно знать, сколько именно длится действие конкретного инсулина.
Для расчётов удобно считать, что «быстрые» и «сверхбыстрые» инсулины действуют в течение 5 часов после укола, даже если Таблица 17-1 показывает 8-10 и 6-7 часов соответственно. Причина, по которой мы берём не совсем правильное числа в том, что если взять даже период в 6 часов после каждого укола «быстрых» инсулинов (например, перед едой или перед сном), вы не только получите неудобство в распределении времени еды и сна, но вынуждены будете бодрствовать минимум по 18 часов в сутки, оставляя на сон всего 6 часов. Таким образом, 5 часов – наиболее удобный период времени для расчётов, исходя из подтверждённого предположения, что падение сахара после этого периода минимально. Мы подошли к главному правилу коррекции повышенных сахаров: перед вводом корректировочных доз инсулина подождать минимум 5 часов после ввода последней дозы «быстрого» инсулина.
Предположим, что ваше целевое значение – 5 ммоль/л, вы просыпаетесь утром и обнаруживаете, что ваш сахар натощак – 6,11 ммоль/л, превышение на 1,11 ммоль/л. Если 1 единица «Лизпро» понижает ваш сахар на 2,22 ммоль/л, то можете ввести 0,5 единицы для компенсации. Если вы планируете завтрак через 40 минут, просто введите ещё ½ единицы дополнительно к вашей обычной дозе на завтрак.
Через 5 часов после ввода инсулина для компенсации обеда вы можете обнаружить, что сахар превышает ваше целевое значение на 3,33 ммоль/л. Если 1 единица «Лизпро» снижает ваш сахар на 2,22 ммоль/л, то сразу введите 1 ½ единицы.
Важное отклонение от правила 5 часов – дети, те, кто спит более 9 часов и те, кто ест чаще, чем раз в 5 часов. Этим людям необходимо корректировать сахар один раз в сутки утром, если только не ставить специально будильник на 5-7 часов после ужина. Это же время (по будильнику ночью) подойдёт для ввода ночной дозы «длинного» инсулина, так что между ночной и утренней дозой пройдёт менее 9 часов, что необходимо с учётом феномена утренней зари (см. далее).
Применение «Лизпро» для компенсации «феномена утренней зари».
Многие из нас обнаруживают, что сахар растёт в короткий период между пробуждением и завтраком сахар растёт. Вот почему в первые две недели с начала использования нашего метода необходимо измерять сахар не только при пробуждении, но и сразу перед завтраком. Если такое происходит регулярно, вам следует компенсировать это перед тем, как сахар начнёт повышаться, с помощью введения соответствующей дозы «Лизпро». Я обнаружил, что мне необходимо уколоть ½ единицы «Лизпро» каждое утро сразу после пробуждения в дополнение к любому инсулину, используемому для компенсации немного повышенного сахара натощак.
Что делать, если результаты не соответствуют ожиданиям.
В некоторых ситуациях «Лизпро» не снижает сахар на столько, как вы ожидали в результате проделанной калибровки. Давайте посмотрим, почему это может происходить.
Ваш инсулин помутнел. Если сахар не снизился настолько, как вы ожидали, поднесите флакон к свету, чтобы убедиться в отсутствии помутнения раствора. Сравните его с новым флаконом. «Лизпро» должен быть абсолютно прозрачен; если же вы заметили хотя бы лёгкое помутнение – значит, он испорчен и должен быть заменён. Также флакон следует заменить. Если он подвергался заморозке, хранился в жарком месте, или же вы хранили его не в холодильнике дольше трёх месяцев, т.к. различные температурные условия, отличные от средних значений, также приводят к снижению его эффективности.
Сахар крови натощак при пробуждении слишком высок и не снижается.
Феномен утренней зари вызывает инсулинрезистентность у разных людей по-разному: у кого-то больше, у кого-то меньше. Если у вас с утра повышенный сахар, то вам может потребоваться больше инсулина для компенсации его, чем через 4 или более часов позднее этим же днём. Если у вас именно эта ситуация, вам следует проверить ваш профиль сахара вместе с вашим лечащим врачом. Вероятно, вам посоветуют увеличить утреннюю дозу на треть, на половину или в другой пропорции. Через три часа после пробуждения этого увеличения больше не будет нужно.
