П.А.Сарапульцев - Как реорганизовать российское здравоохранение с точки зрения либерала
Особенно сложно смириться с подобными регулярными отчислениями из семейного бюджета тем, кто пока не испытывает от своего заболевания физических и эмоциональных неудобств (больные с гиперхолестеринемией, с без кризовым повышением артериального давления), хотя именно у них своевременное профилактическое лечение способно предотвратить или значительно оттянуть развитие жизнеугрожающих осложнений типа инфаркта или инсульта. В данном случае для реального снижения, как заболеваемости, так и смертности населения, возможно использование или государственного финансирования подобных заболеваний или постепенное введение французской системы сочетания системы ОМС с ДМС, обеспечивающей приобретение лекарственных препаратов, недостаточно покрываемых государственной системой. Естественно, что для привлечения к добровольному страхованию людей, имеющих высокую вероятность развития тяжёлых заболеваний и их осложнений, потребуется создание страховых пулов высокого риска, а потому для получения отдачи от такого вида страхования будут необходимы, с одной стороны, постоянная грамотная медицинская пропаганда необходимости подобного страхования, а с другой стороны, постоянная правительственная поддержка подобного вида страхования. Однако, по мнению заместителя председателя Формулярного комитета РАМН профессора Павла Андреевича Воробьева в условиях современной России необходимо введение именно всеобщего лекарственного обеспечения. “Все граждане страны должны иметь возможность получить за счет обязательного медицинского страхования (ОМС) основные лекарства. Таких “основных” для старта программы должно быть не более 150 непатентованных наименований (около 500-600 торговых наименований и лекарственных форм). В этот список должны быть отобраны лекарства для амбулаторного применения, имеющие абсолютные доказательства эффективности. И эффект этот должен быть значим: спасать жизнь, существенно ее продлевать. Сегодня в “Перечне жизненно необходимых лекарств”, который утвержден правительством, почти 600 препаратов. Из них 40-50 - пустышки, более сотни - применяемые исключительно в стационаре, огромное число препаратов с аналогичным действием (например, несколько ингибиторов АПФ, назначаемых при гипертонии), эффект которых практически идентичен, цена же различается в десятки раз. Из таких средств надо оставить в списке одно. В итоге быстро сокращающийся список включает около 150 препаратов. Следующий пункт - назначение лекарств. Основные лекарства назначаются только по стандартам или по регламентированным показаниям. Вне этих показаний лекарство покупается. Пример: аспирин для профилактики коронарного тромбоза бесплатен, для лечения ОРЗ - за свои. Взаимодействие врач-пациент-провизор регулируется рецептами. Если пациент хочет чего-то другого - все продается, как и сейчас. Где деньги? Во-первых, надо вернуть в систему те деньги, которые сегодня раздаются в программе ДЛО/ОНЛС (дополнительного лекарственного обеспечения/обеспечения необходимыми лекарственными средствами), в закупки лекарств. Там суммы не маленькие, учитывая, что около 60% граждан забирают деньгами свое здоровье, а потом требуют лекарств, на которые имеют право как инвалиды (бред - двойная оплата). Другой источник экономии: если дать нуждающимся лекарства в необходимом им количестве, сразу станет меньше вызовов “скорой” и госпитализаций. Так что не надо новых денег - нужны новые мозги”(26). Чтобы понять насколько большие деньги можно сэкономить только путём пересмотра перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖНВЛС), представляющего из себя набор лекарственных средств, гарантированный и оплачиваемый государством для проведения медицинских госпрограмм и лечения в стационарах, достаточно привести данные сообщённые замминистра здравоохранения Вероникой Скворцовой: “на отечественном фармацевтическом рынке - 80% препаратов с недоказанной эффективностью и безопасностью (а 80% на рынке лекарств - это 14 млрд долларов) (27).
Почему же на протяжении последних лет Минздравсоцразвития игнорирует мнение экспертного сообщества, а именно Формулярного комитета РАМН? С политической точки зрения причиной этого игнорирования являются “неэффективность и чудовищная коррумпированность госаппарата”, которые “приводят к тому, что практически любое дополнительное участие государства в любых вопросах общественной жизни влечет непропорционально высокие издержки и часто лишь ухудшает ситуацию” (10). А с практической точки зрения, по мнению президента общества специалистов доказательной медицины профессора Василия Власова: “Перечень ЖНВЛП изменяется в России частично под влиянием реальных запросов медицинской практики, но в основном под влиянием лоббистов. При составлении предыдущей версии перечня министерство отвергло критику ведущих специалистов - клинических эпидемиологов, и “оставило в нем арбидол, кагоцел, ингавирин потому, что ранее ввело их в стандарт лечения гриппа. А теперь министерство объявило, что стандарты должны составляться с использованием препаратов, входящих в перечень. Явно настал момент избавиться от балласта препаратов с недоказанной эффективностью. Но ничего подобного — эти препараты, так полюбившиеся министерству, сохраняются в перечне”. Результатом подобной тактики Минздравсоцразвития, игнорирующей рекомендации ВОЗ, не рекомендовать использование препаратов с недоказанной эффективностью в качестве жизненно необходимых, а точнее — основных лекарств, стало, по мнению заместителя председателя Формулярного комитета РАМН, д.м.н., профессора Павла Воробьева, “исчезновение из оборота лекарств эффективных, но дешевых, полугодовые перебои с поставками лекарств по программам лекарственной помощи, массовый отказ граждан от медвежьих услуг государства. Из программы ОНЛС вышло во многих местах 80%, а кое-где и все 100% граждан: все равно ничего получить нельзя” (28).
Ещё одним реальным способом снижения затрат на лечение является активизация в России производства дженериков. Дженериками называются лекарственные средства, обладающие доказанной биоэквивалентностью и терапевтической взаимозаменяемостью с оригинальным препаратом аналогичного состава, на который истек срок патентной защиты. Цена на дженерики значительно ниже, чем на оригинальные препараты, при этом дженерики не отличаются от оригинальных средств по эффективности и безопасности, и производятся в строгом соответствии с установленными регламентами и стандартами качества. Использование дженериков имеет большое медико-социальное значение, поскольку делает качественное лечение доступным для широких слоев населения. Даже в США в настоящее время более 60% всех выписываемых лекарственных средств составляют дженерики. Сходная статистика наблюдается и в странах Западной Европы: Германии, Австрии, Швейцарии и др. В принципе именно уменьшение импорта и увеличение экспорта дженериков может позволить не только более рационально расходовать национальный бюджет, выделяемый на цели здравоохранения, но и подтолкнуть инновационные компании к созданию принципиально новых, более современных препаратов. Но при этом “надо оплачивать только проверенные лекарства с доказанным эффектом, а не дешевые дженерики, даже если они притворяются отечественными. Все сырье делают в Китае, а в Россию идут опивки, смывы с чанов, те отбросы, которые не берут уважающие себя западные компании. Потому многие наши препараты, увы, не работают. И это никого не беспокоит: стратегия “Фармы-2020” предусматривает выпуск не эффективных лекарств, а отечественных. Задача оценки эффективности ни в одном государственном акте не стоит” (28). К сожалению, по данным директора исследовательской компании Cegedim Strategic Data Давида Мелик-Гусейнова, в России по системе GMP, позволяющей экспортировать производимые лекарственные препараты, сертифицированы всего 10 процентов фармацевтических предприятий (29). Учитывая долгосрочную окупаемость и низкую рентабельность фармацевтической промышленности государство должно предусмотреть введение налоговых льгот с условием вложения сэкономленных средств в GMP сертифицирование фармакологических предприятий, способных производить качественные дженерики и заниматься разработкой принципиально новых препаратов, способных выдержать международную конкуренцию.
Литература.
— http://health-ua.com/articles/2775.html
— Л. Радзиховский. Эхо Москвы Особое мнение 24.02.2012
— gazeta.ru?Финансы?2010/10/15/3428907.shtml
— Директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович( http://medportal.ru/mednovosti/main/2012/01/10/zakon/)
— www.census.gov
— gazeta.ru?Финансы?2010/10/15/3428907.shtml
— http://polit.ru/article/2006/06/29/shishkin/
— Сергей Шишкин Можно ли реформировать российское здравоохранение? http://polit.ru/article/2006/06/29/shishkin/
— Михаил Ходорковский Современный социальный либерализм в России Новая газета 30.10.2011
