Дарья Зайниев - С ума сойти! Путеводитель по психическим расстройствам для жителя большого города
Причиной нарушений поведения при аутизме может быть и дисфункция зеркальных нейронов338, открытие которых считается одним из самых важных событий в современной нейронауке. Эти нейроны активизируются тогда, когда человек совершает какое-либо действие, так и тогда, когда он просто наблюдает за его выполнением. Считается, что зеркальные нейроны позволяют нашему мозгу установить соответствие между созерцаемым действием и тем, которое мы можем произвести сами. Например, когда ребенок видит, как мама подносит ложку ко рту, и пытается повторить ее движения. Или когда мы определяем чужое настроение по выражению лица и позе собеседника (т.е. представляем, каким нашим собственным эмоциям соответствуют такая поза и выражение). Если бы не эти клетки, мы не смогли бы «примерять» на себя чужие действия, а воспринимали бы их чисто абстрактно. Многие ученые (от сотрудников Национального университета Ян-Мин до ученых Университета Пенсильвании) полагают, что зеркальные нейроны играют важную роль в таких процессах, как имитация, обучение физическим действиям, освоение навыков, связанных с речью, и понимание эмоциональных реакций других людей339, 340, 341, 342. Поскольку все вышеперечисленное вызывает проблемы у аутичных людей, было бы логично предположить, что зеркальные нейроны в мозге аутиста работают не так, как у обычного человека. Но пока эта гипотеза остается неподтвержденной343, 344. Кроме того, она не объясняет другие симптомы аутизма — например, гиперчувствительность или избегание визуального контакта с собеседником.
Их пытается объяснить другая концепция — теория эмоционального ландшафта. Эмоциональный ландшафт — это своего рода «запись» всех эмоциональных реакций человека на разные раздражители, карта значимости объектов и событий, его окружающих. Он формируется в нейронной сети — от коры головного мозга, где перерабатывается свежая сенсорная информация, к лимбической системе через миндалевидное тело, играющее одну из ключевых ролей в возникновении эмоций. Из разных отделов лимбической системы поток сигналов попадает в ассоциативную зону коры головного мозга, подготавливающую человека к определенной реакции, а выбранный вариант поведения контролируется префронтальной корой. Если связь между какими-то звеньями этой цепочки нарушена, ландшафт «распадается» — эмоциональная реакция человека на тот или иной раздражитель становится непредсказуемой, а зачастую и экстремальной345.
Кроме того, существует несколько нейропсихологических теорий о механизме расстройств аутистического спектра. Одна из них касается дефицита социального познания — способности обрабатывать и хранить информацию о других людях и взаимоотношениях с ними. Аутист дотошно систематизирует свои впечатления от событий, но у него возникают сложности, когда эти события связаны с другими людьми. Кроме того, страдающие аутизмом не владеют «моделью психического», т.е. не способны осознать, что их собственное психическое состояние не тождественно состоянию другого человека. Эту способность можно определить с помощью теста Салли–Энн346 или его модификаций347. Человеку предлагается прокомментировать следующую ситуацию: девочка по имени Cалли оставляет какую-то вещь в коробке и уходит. Другая девочка, Энн, перекладывает эту вещь из коробки в корзинку. Салли возвращается — куда, по мнению тестируемого, она должна заглянуть, в коробку или корзинку? Обычный человек укажет на коробку — он понимает, что Энн ничего не знает об изменениях, которые произошли в ее отсутствие. Аутист укажет на корзинку — он не понимает, что другим людям может быть неизвестна какая-то информация, которая известна ему. Поэтому человек с синдромом Аспергера часто не считает нужным предупредить окружающих о каких-то вещах, считая, что все знают о них то же самое, что и он. Например, студент не приходит на экзамен из-за болезни, но не сообщает об этом заранее преподавателю и в итоге получает неудовлетворительную оценку.
Страшилки о прививках
В 1998 г. доктор Эндрю Уэйкфилд опубликовал в известном медицинском британском журнале Lancet историю 12 детей, чье нормальное развитие по неясным причинам нарушилось348. У девяти из них обнаружен аутизм, при этом родители восьмерых (не уточняется, был ли именно этим детям поставлен диагноз «аутизм») сообщили, что симптомы начали наблюдаться сразу после вакцинации против кори, краснухи и паротита. Прямых доказательств связи вакцины MMR и аутизма предоставлено не было, лишь отмечалась «возможность появления болезни в связи с внешними факторами».
Настоящая информационная бомба рванула в декабре 2001-го, когда Эндрю ушел с работы в медицинской школе Royal Free Hospital, сославшись на то, что ему мешают заниматься «непопулярными научными исследованиями»349. В апреле 2002 г. он в соавторстве опубликовал еще одну статью, основанную на анализе 91 случая задержки развития у детей350. В результате в 2002 г. проблема, связанная с вакциной MMR, стала самой популярной научной темой, ей было посвящено 1257 публикаций (в 10 раз больше, чем в предыдущем году). При этом лишь 20% авторов являлись компетентными специалистами в соответствующей области, остальные статьи были написаны обычными журналистами351. Две трети публикаций представляли предмет однобоко, упоминая лишь результаты исследований о вреде вакцин и игнорируя доказательства их безопасности. В результате лишь 79% детей получили вакцину MMR в 2004 г. (против 90% в 1997-м)352. Родители отказывались от прививок на фоне растущего медийного скандала.
В 2004 г. сотрудник Sunday Times Брайан Дир провел журналистское расследование и пришел к выводу, что обе статьи Уэйкфилда имели слабую доказательную базу, а то и вовсе опирались на сфальсифицированную информацию. Так, данные медицинских карт 12 больных детей расходились с представленными в исследовании. Лишь у одного из них задержки развития проявились одновременно с введением вакцины353.
Кроме того, Уэйкфилд получил более £435 000 от лиц, заинтересованных в критике вакцины MMR. Предположительно это были адвокаты родителей детей-аутистов, которые нуждались в доказательствах для работы в суде. О конфликте интересов исследователь не заявил. Тогда же журнал Lancet признал выводы статьи 1998 г. недостоверными354. Чуть позже выяснилось, что Уэйкфилд вместе с отцом одного из детей-аутистов планировал открыть бизнес по продаже тестов ранней диагностики аутизма и даже запатентовал его. По расчетам врача, предприятие должно было приносить $43 млн в год. В 2010-м по результатам расследования Уэйкфилда лишили лицензии врача, а статью в Lancet признали недостоверной355. Штамп «retracted» («отозвано») можно сейчас наблюдать на опровергнутой статье на сайте журнала356.
Миф о вреде вакцины MMR был назван «самым вредным за последние 100 лет существования медицины»357. Скажем, в Британии уровень вакцинации MMR вернулся на доскандальный уровень только в 2011 г.358 В 2014-м был проведен большой метаанализ (10 исследований, 1 246 407 участников), в очередной раз доказавший отсутствие связи между прививками и аутизмом359.
Можно ли вылечить синдром Аспергера?
На сегодняшний момент лекарства от аутизма не существует. Это пожизненное расстройство: можно только сгладить некоторые симптомы или вылечить сопутствующие заболевания вроде депрессии и ОКР, которые часто развиваются при расстройствах аутистического спектра как реакция на постоянный стресс. Главная задача — максимально адаптировать человека к окружающему миру, не подавляя его личности. Здесь на первый план выходят психотерапевтические и педагогические методики, и чем раньше их применить, тем лучше, считает большинство исследователей. Впрочем, есть и мнение, что эффективность всех существующих способов лечения слабо доказана360.
Одна из самых популярных и действенных методик работы с расстройствами аутистического спектра — прикладной поведенческий анализ (applied behavior analysis, ABA)361. Он базируется на идее о том, что люди более склонны повторять те действия, за которые их вознаграждают, чем те, на которые окружающие не обращают внимания. С 1960-х гг. исследователи поняли, что такой подход может сработать при коррекции аутизма. АВА помогает развить полезные навыки и одновременно снизить вероятность нежелательного поведения. Тренинги, как правило, проводятся профессиональными специалистами и занимают 20–40 часов в неделю (двух-трехчасовое занятие один на один с ребенком). Алгоритм достаточно простой: педагог формулирует просьбу, пациент на нее реагирует. Если реакция была «правильной», пациента поощряют, а если нет, то его действия просто игнорируют. Сессия разбивается на ряд задач, которые в свою очередь делятся на мини-задания.
Если синдром Аспергера отягчается сопутствующими расстройствами, врачи могут назначить медикаментозное лечение. При гиперактивности и рассеянности назначаются психостимуляторы (как при СДВГ), при раздражительности и повышенной агрессии — стабилизаторы настроения и нейролептики, при тревожных и компульсивных симптомах — антидепрессанты. Но эти препараты не способны излечить ни сам аутизм, ни его симптомы362. На этой почве появляется много «альтернативных» способов лечения — от акупунктуры (считается, что ребенку просто не хватает энергии «ци») до так называемой хелационной терапии (есть гипотеза, что в организме аутистов слишком много тяжелых металлов, которые можно вывести с помощью специальных препаратов)363. Родителей можно понять — сложно смириться с пожизненной болезнью ребенка, и многие мамы и папы готовы схватиться за соломинку: до 7% детей-аутистов прошли курс хелационной терапии364. Метаанализ, проведенный под руководством Тони Дэвис из Бэйлорского университета, показал, что хелационная терапия дала положительные результаты в ходе лишь одного из пяти исследований и что все пять методологически не соответствовали требованиям доказательной медицины365.
