Вокруг Света - Журнал «Вокруг Света» №07 за 2007 год
За помощью к Лурдской Богоматери обращается огромное количество паломников. Физиологический механизм чудесных исцелений — эффект плацебо
Лекарство наизнанку
Исследования выявили и другие характерные черты «универсального лекарства». Как и ожидалось, его успешность очень сильно зависела не только от природы болезни, но и от личности больного. Даже у легко поддающихся внушению пациентов результат находился в сильной зависимости от ощущения новизны: таблетки, отлично работавшие сразу после назначения, при длительном приеме постепенно утрачивали эффективность. Удивительным открытием было и то, что пустышки заметно сильнее действуют на женатых, чем на холостых, или что вероятность и величина эффекта зависят от цвета капсулы: красные, желтые или коричневые действуют хорошо, синие или зеленые — хуже, а пилюли фиолетового цвета не действуют вообще.
Не слишком неожиданным, но очень важным для понимания процесса лечения стало сложившееся в ходе этих работ представление об отрицательном эффекте плацебо. Это может означать две вещи. Во-первых, пустая лекарственная форма или фиктивная процедура может вызвать не только улучшение, но и ухудшение самочувствия. Например, если участников испытаний предупреждают, что изучаемое средство может в качестве побочного эффекта вызывать тошноту, то многие потом на нее и жалуются, в том числе и члены контрольной группы. А в исследованиях химиотерапевтических средств у получателей плацебо неоднократно отмечалось выпадение волос — иногда почти столь же интенсивное, что и у получателей настоящего препарата.
Эта ипостась «минусового» эффекта плацебо интересна как доказательство реальности его физиологического действия (в первые десятилетия многие ученые полагали, что плацебо изменяет только субъективные ощущения и не может вызывать материальные изменения в организме), но на практике не очень важна. Однако есть и другая: реальные лекарства или процедуры могут оказаться неэффективными из-за отношения к ним пациента. Причем этот эффект может проявляться в разных формах. «Есть люди, настороженно относящиеся к лекарствам, как таковым, воспринимающие их как средство манипуляции или «вредную химию», — говорит сотрудник Центра психического здоровья РАМН Маргарита Морозова. — У них отрицательный эффект плацебо — это бесконечные аллергии , непереносимости, панические атаки... А есть другой тип: те, кто на самом деле не хочет выздоравливать, кому болезнь дает что-то важное — право на внимание близких, индульгенцию на бездействие или еще что-нибудь. Такой аккуратно выполняет все назначения, а на следующем приеме со счастливой улыбкой сообщает: знаете, доктор, совершенно не подействовало!»
Но, пожалуй, самым неожиданным оказалось то, что для эффекта плацебо пациентов в принципе необязательно вводить в заблуждение. В исследовании, проведенном в Медицинской школе Университета Джона Гопкинса, 15 пациентов, страдавших патологической тревожностью, получали по одной таблетке плацебо в неделю. Им с самого начала честно сказали, что это просто сахарные пилюли, добавив, правда, что многим они помогают (что тоже не грешило против истины). Через некоторое время 14 из 15 пациентов сообщили, что их тревожность значительно снизилась.
Впрочем, строго говоря, этот эксперимент нельзя считать совсем чистым: врачи не обманывали пациентов, но те, как выяснилось, успешно делали это сами. На заключительном собеседовании шестеро испытуемых сказали, что они не поверили врачам и что «в таблетках все-таки что-то было». Однако есть и более простые и убедительные примеры. Типичная ситуация: у человека вдруг резко подскочило давление. Приехала «скорая» и первым делом, конечно, хочет это давление померить. Гипертонику со стажем иногда достаточно самой процедуры измерения (или даже извлечения на свет стетоскопа и манометра с манжетой), чтобы давление тут же начало падать. То же самое часто происходит с головной болью, вызванной сосудистым спазмом, и в других подобных ситуациях. Могу привести пример и из личного опыта: как-то мне довелось пережить приступ аппендицита, продолжавшийся почти сутки и самопроизвольно прекратившийся между вызовом «скорой» и ее приездом.
Прежде чем пытаться объяснить подобные явления, надо сказать несколько слов о том, каков вообще механизм эффекта плацебо.
Ложь во спасение
Первоначальной ролью плацебо в медицине было безобидное и дозволенное шарлатанство для успокоения мнительных пациентов. Вопрос о допустимости его применения целиком оставался на усмотрение врача. Сегодня миссия «пустышки» гораздо серьезнее: в развитых странах ни одно новое лекарство или лечебная процедура не будут одобрены без проведения клинических испытаний, обязательно включающих в себя плацебо-контроль. Правда, обычно плацебо применяют только на I и II фазах испытаний с небольшим числом участников (несколько десятков). Первая фаза (проводимая, как правило, на здоровых добровольцах-испытуемых) должна подтвердить лишь безвредность препарата, вторая — то, что он вообще обладает специфическим действием. На третьей фазе (в которой участвуют многие сотни больных) препарат сравнивают уже не с плацебо, а с обычно применяемыми средствами и методами лечения. Однако в последние десятилетия в мировой медицине все более утверждается подход, рассматривающий пациента как высшую инстанцию в вопросах здоровья. С этой точки зрения медики могут лишь разъяснять и советовать ему что-то, но не принимать решение за него, а следовательно, не имеют права вводить его в заблуждение. Кроме того, применение плацебо в случае реального заболевания можно трактовать как оставление больного без медицинской помощи. Этот конфликт приводит к чисто практическим трудностям. Чтобы быть признанными, клинические испытания должны проходить в стационарах, удовлетворяющих стандартам GCP (good clinical practice, то есть «хорошая клиническая практика»). Одно из требований GCP — «информированное согласие»: всякий раз, когда с пациентом что-то делают, он должен знать, что именно и зачем. Но буквальное следование этому принципу лишает процедуру плацебо-контроля всякого смысла. На сегодня принят компромиссный подход: условие «информированного согласия» считается выполненным, если пациент знает, что он участвует в испытаниях, где часть испытуемых получает вместо лекарства плацебо и никому не известно, в какую группу он попал. Кроме того, пациент имеет право в любой момент прекратить участие в опытах. Однако есть прямые свидетельства того, что уже само предупреждение о возможности получения плацебо влияет на результаты лечения. Так, при исследовании обезболивающего препарата напроксена оказалось, что разница показателей опытной и контрольной группы была значительно выше, если пациентам не разъясняли методику эксперимента. Причем сглаживание разницы шло в основном за счет ухудшения показателей больных, получавших реальный препарат.
Каша из топора
Исследование эффекта плацебо длится уже более полувека, но и сегодня в монографиях и обзорных статьях о нем непременно значится что-нибудь вроде «механизмы эффекта плацебо пока изучены недостаточно». Соотнести явления психики с физиологическими процессами — задача сама по себе непростая, да и в целом до сих пор нерешенная. В данном же случае есть еще и специфическая трудность: как может один механизм имитировать действие бесчисленного множества лекарств и процедур, имеющих разную природу и действующих на совершенно разные физиологические и биохимические системы нашего организма? С другой стороны, предполагать, что для каждого лекарства (не только существующего, но и того, которое будет когда-то изобретено) в нашем теле есть свой особый способ имитации его действия — тоже абсурд.
Есть, конечно, радикальное мнение: теоретики гомеопатии считают, что никакого эффекта плацебо на самом деле нет, а есть типично гомеопатический эффект сверхмалых доз. Дескать, таблетки плацебо, имитирующие тот или иной препарат, делают там же и на том же оборудовании, что и сам этот препарат. И никто, конечно, не ставит себе целью отмыть все рабочие емкости до последней молекулы... Идея, конечно, остроумная, но вряд ли ею можно объяснить эффект плацебоопераций или целительное действие градусника. Впрочем, с точки зрения научной медицины, сама гомеопатия есть сплошной эффект плацебо и ничего кроме него.
Что же до механизмов эффекта плацебо, то кое-что о них мы все-таки знаем. Лучше всего изучено его болеутоляющее действие. Известно, что в нашем мозгу есть специальные вещества — эндорфины. Их назначение — «выключать» боль, а действие аналогично действию морфина (точнее, это морфин и его производные имитируют действие эндорфинов, связываясь с предназначенными для них белками-рецепторами). Прямые исследования показали, что в тех случаях, когда плацебо имитирует какой-нибудь обезболивающий препарат, его прием становится сигналом к усилению синтеза эндорфинов. А вот препарат налоксон, блокирующий действие эндорфинов и других морфиноподобных веществ, прекращает и плацебо-обезболивание. При других заболеваниях прием плацебо может оказываться сигналом к повышению синтеза адренокортикотропного гормона, увеличению кровотока в тканях желудка, снижению концентрации С-реактивного белка (один из специфических иммунных белков, участвующий в реакции воспаления) и т. д.
