Коллектив авторов - Правовое регулирование деятельности организаций, оказывающих услуги в сфере здравоохранения, образования и культуры
Тем самым, на наш взгляд, подтверждено наиболее отвечающее интересам граждан толкование ст. 2 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах: предписания нормативных правовых актов о финансировании социальных прав граждан должны определяться содержанием самих прав и исходить не столько из размера бюджета на очередной год, сколько из имеющихся ресурсов, которые должны быть задействованы в максимальных пределах.
В реальности законодательная и подзаконная конкретизация ч. 1 ст. 41 Конституции РФ привела к иному толкованию: не вся медицинская помощь, даже в государственных и муниципальных учреждениях, является бесплатной. При этом тенденция законодательного регулирования охраны здоровья граждан последних лет состоит в бесспорном расширении как организационно-правовых форм, так и вида собственности организаций системы здравоохранения. Использование режима государственного (муниципального) заказа, возрастание роли договорных начал привели к тому, что четкая зависимость между формой собственности и организационно-правовой формой, с одной стороны, и возможностью участвовать в отношениях по оказанию гражданам бесплатной медицинской помощи – с другой, прекратила свое существование. Так, например, анализ приказа Минздравсоцразвития России от 11 октября 2010 г. № 873н «Об утверждении перечня санаторно-курортных учреждений, в которые предоставляются путевки на санаторно-курортное лечение граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи»[22] показывает, что в перечне присутствуют ООО, ЗАО, ОАО, автономные некоммерческие образования, некоммерческие партнерства, относящиеся как к государственной и муниципальной, так и к частной системе здравоохранения.
Расширение юридической возможности выбора организационно-правовых форм и форм собственности организации при получении бесплатных медицинских услуг одновременно сопровождалось ограничением (от неопределенного и неограниченного к определенному и ограниченному видами и объемами) юридической возможности бесплатного получения медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.
Однако отказ от понимания учреждений как единственных поставщиков бесплатных услуг населению пока не стал всеобщим для социальной сферы, и во многих случаях допуск организации к оказанию услуг населению до сих пор ставится в зависимость от формы собственности. Так, например, согласно ст. 7 Федерального закона от 30 марта 1995 г. № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»[23] медицинское освидетельствование на ВИЧ-инфекцию может проводиться в учреждениях любой формы собственности, но выдача официального документа о наличии или об отсутствии ВИЧ-инфекции у освидетельствуемого лица осуществляется только учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения.
В соответствии с Законом РФ от 9 июня 1993 г. № 5142-1 «О донорстве крови и ее компонентов»[24] (ст. 13) заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов осуществляют государственные организации здравоохранения. Федеральный закон от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»[25] также устанавливает ограничения для частных организаций (ст. 55): лечение больных наркоманией проводится только в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, в то время как диагностика наркомании, обследование, консультирование и медико-социальная реабилитация больных наркоманией проводятся в учреждениях государственной, муниципальной или частной систем здравоохранения.
Тем самым налицо тенденция ограничения права организаций на осуществление того или иного вида деятельности в зависимости от формы собственности. По отдельным услугам можно говорить о государственно-муниципальной монополии, понимая под ней ситуацию, при которой законодательно право на осуществление какой-либо деятельности предоставлено лишь организациям соответствующих форм собственности. Объяснений подобной ситуации множество: 1) традиционное оказание подобных услуг в государственных и муниципальных организациях; 2) особый характер оказываемых услуг, требующий специфических мер контроля; 3) невозможность организовать контроль за частными структурами таким образом, чтобы не пострадали граждане и были соблюдены имеющиеся ограничения в обороте (например, наркотических средств).
Заметим, что обоснованных с точки зрения правовой целесообразности причин сохранения государственной (муниципальной) монополии при оказании услуг организациями социальной сферы практически не имеется, что и подтверждает тенденция постепенного сужения перечня тех услуг, которые не могут быть оказаны негосударственными организациями. Полагаем также, что ряд услуг по реализации социальных прав граждан в силу своей природы не может быть предоставлен частными организациями в тех случаях, если имеется угроза государственной безопасности, требуется применение специальных мер контроля (лечение особо опасных заболеваний, использование ограниченных в обороте средств и т. п.), имеется опасность массового нарушения прав граждан.
Для того чтобы не допускать нарушений при реализации прав граждан, сократить дискреционную составляющую, которая неизменно появляется у организации, оказывающей одни и те же виды услуг в разных режимах (платно и бесплатно, для ограниченных групп населения или для всех желающих, по разным стандартам, в условиях различной комфортности и т. д.), важна максимально четкая законодательная конкретизация характеристик тех благ, на которые могут претендовать граждане. Так, например, в определении Конституционного Суда РФ от 18 ноября 2004 г. № 399-0 «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданина Репкина Анатолия Сергеевича на нарушение его конституционных прав положением статьи 19 Федерального закона «О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2002 год», статьи 8 Федерального закона «О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2003 год» и статьи 7 Федерального закона «О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2004 год»»[26] указано, что право на охрану здоровья и медицинскую помощь, закрепленное ч. 1 ст. 41 Конституции РФ, подразумевает в том числе право на санаторно-курортное лечение. Это решение важно потому, что из ранее действовавших Основ законодательства об охране здоровья граждан подобного соотношения медицинской помощи и санаторно-курортного не следовало.
Часть общественных услуг, потеряв свою социальную природу, могут стать весьма прибыльны, и прежде всего в силу постоянного на них спроса у населения, обусловленного жизненной необходимостью их получения. Пока действуют принципы социального государства и обеспечиваются социальные права граждан, система общественных услуг является зоной, закрытой для извлечения прибыли, но при включении социальных услуг в рыночный оборот у предпринимателя появляется возможность диктовать наивысшую цену, сохраняя невысокое качество услуг.
Процесс постепенной коммерциализации социальной сферы в России в последние годы идет все более быстрыми темпами. К. Крауч использует особый термин для обозначения для данного явления – «коммодификация», имея в виду процесс, в результате которого человеческая деятельность, происходящая вне рамок рынка и системы накопления, втягивается в их пределы[27]. Признаки коммодификации:
– расширение услуг возмездной природы;
– создание сложных процедур и чисто административных преград, не позволяющих потребителям получать бесплатно товары или услуги;
– вместо реально значимых характеристик товара или услуги вводится система реально измеримых величин, в итоге – перегрузка расчетами и забюрократизированное вместо качественных общественных услуг;
– создание ситуаций, при которых отказ от пользования общественными услугами связан либо с наказанием, либо с неблагоприятными последствиями для гражданина (например, получение пособия по безработице поставлено в зависимость от пользования услугами по трудоустройству).
Наблюдение о том, что в сфере общественных услуг показатели выбираются не пользователями, а политиками и администраторами, и в результате удовлетворяют управленческим запросам, а не потребностям клиентов[28], вполне относимо и к российским реалиям, где введены сложные и ресурсоемкие показатели эффективности деятельности органов государственной власти, но для граждан качество социальных услуг не повысилось. Так, согласно Указу Президента РФ от 28 июня 2007 г. № 825 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации»[29] эффективность в сфере здравоохранения оценивается по следующим критериям: отношение среднемесячной номинальной начисленной заработной платы работников государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения к среднемесячной заработной плате работников, занятых в сфере экономики региона. Тем самым критериями эффективности деятельности органов исполнительной власти в сфере здравоохранения являются: 1) сбалансированность гарантий, объемов и ресурсов медицинской помощи; 2) применение стандартов; 3) обеспечение качества и использование современных методов управления.
