Томас Мюллер - Психоанализ. Введение в психологию бессознательных процессов
За последние годы сложилась широко разветвленная международная система эмпирических психотерапевтических исследований в психоанализе, в сферу интересов которой входят процессуальные аспекты, результаты, катамнезы и эффективность лечения. На первом этапе, начало которого можно отнести к периоду сразу после окончания Второй мировой войны, в исследовательской методике обнаруживалось еще много недостатков. Так, Фишер и Гринберг (Fisher & Greenberg, 1996) в своем подробном критическом обзоре эмпирических психотерапевтических исследований в психоанализе подчеркивали, что в этих ранних исследованиях, например в работах Меннингера, часто не приводится никаких указаний на то, что проводилось стандартизованное психоаналитическое лечение; к тому же эти авторы выражают недовольство отсутствием контрольных групп пациентов, не получавших никакого лечения или лечившихся другими методами. Кроме того, Фишер и Гринберг считали неправильным, когда в случае проведения сравнительных исследований распределение пациентов по группам, в которых практиковали разные методы, не было рандомизировано, а оценку степени эффективности проведенного лечения давал только сам терапевт. В соответствии с так называемым золотым стандартом клинических исследований, различные виды лечения пациентов и осуществляющие их психотерапевты должны выбираться в полном соответствии с принципом случайности, а не по собственному выбору исследователя в сочетании с рекомендацией психотерапевта. При таком выборе можно сравнивать либо проходивших лечение пациентов с нелечившимися пациентами, либо разные психотерапевтические методы между собой. Кроме того, лечение должно проводиться под контролем и с ведением соответствующей документации, чтобы было ясно, о каком лечении идет речь; для этого необходимо проведение тренинга для всей терапевтической группы, посвященного вопросам стандартизации, возможно опираясь на соответствующие «руководства по терапии». Хотя Фишер и Гринберг и привлекли своей критикой внимание к многочисленным методическим проблемам, но при попытке добиться большей дифференциации научно-исследовательской методики выявилось, что золотой стандарт исследований клинических результатов, так называемое рандомизированное контролируемое испытание (RCT – randomized controlled trial), неприемлемо для психоаналитических методов. По общему мнению, такие процедуры полезны для исследований в фармацевтике, но не для сложных и комплексных процессов, каким является психотерапевтическое лечение. Их применение не только лишило бы психоанализ его специфического характера, но и предъявило бы запретительно высокие требования к стоимости проведения длительного контроля. Кроме того, применять модель RCT в психотерапии запрещают и этические соображения. Было бы крайне трудно уговорить пациентов сотрудничать, если направление их к психоаналитикам осуществлялось бы вслепую, по принципу случайности (Sandell, 2001; Leichsenring, 2005). Справедливо указано на то, что в требованиях модели RCT выражается ориентация на идеал «единой науки», впервые сформулированный в немецком идеализме, а позднее в логическом эмпиризме:
«И тогда физический эксперимент, который проверяет количественные зависимости между точно определенными величинами в искусственно созданных системах, стал общей парадигмой для всех научных методов. С точки зрения теории науки, такая модель «единой науки» давно считается устаревшей, так как и естественные, и гуманитарные науки за последние сто лет настолько дифференцировались, что мы оказались в состоянии множественности наук, при котором эти различные дисциплины вынуждены приспосабливать свои методы, выводы, теории, показатели и критерии качества к особой специфике своего предмета исследования. Поэтому неотрефлексированный перенос модели исследований, применяемой в фармакологии (RCT), на область оценки эффективности психотерапии, совершенно не соответствует данному предмету исследования. К тому же следует отметить, что теперь даже в медицине начинают по-новому оценивать проведенные ранее натуралистические исследования и детальные описания отдельных клинических случаев, так как они – в противоположность контролируемым статистическим исследованиям групп испытуемых – оказываются плодотворными для понимания идиосинкразических пациентов и их реакций на терапевтические интервенции» (Leuzinger-Bohleber & Bruns, 2004, S. 14).
Научному изучению психоаналитической психотерапии более соответствуют эмпирические работы, посвященные рассмотрению процессов и отдельных клинических случаев в контексте специфического предмета психоанализа: бессознательных процессов и влияния на них терапевтических интервенций, тем более что даже исследования психотерапии, не ориентированные на психоанализ, все больше ставят под сомнение абсолютизацию методов RCT. Основные доводы многочисленных критиков RCT единодушно сводятся к следующему: в отличие от натуралистических исследований рандомизированные контролируемые испытания проверяют не реально применяемые в клинической работе и практике психотерапевтические методы, а лишь их особые модификации, специально созданные для использования в контролируемых лабораторных условиях (отбор пациентов и терапевтов, использование стандартизованных руководств, ограниченная длительность лечения). Поэтому для подтверждения эффективности психотерапевтических методов в условиях клинической практики и повседневной работы необходимы именно натуралистические исследования. Сформулированная Граве и его коллегами (Grawe et al., 1994) критика психоаналитических эмпирических исследований в этом пункте[51] слишком поверхностна, ведь только 7 % упомянутых ими исследованных случаев так называемой психодинамической терапии относится к лечению, длившемуся более двух лет. Это относится и к исследованию катамнезов, которые проверяли Граве и его коллеги; в них опять-таки только примерно 7 % учтенных исследованных случаев психодинамической терапии учитывали данные дополнительных (повторных) обследований за более чем двухлетний период.
В последнее время психоанализ все больше дифференцирует свой исследовательский инструментарий. При этом в центре внимания оказывается, прежде всего, исследование процесса и результатов терапии и оценка эффективности лечения психоаналитическими методами. В самое последнее время наблюдается тенденция, наряду с исследованиями результатов терапии большой группы пациентов, дополнительно проводить подробные исследования терапевтического процесса на малом количестве случаев; для этого в каждом случае приходится чаще измерять показатели и применять бо́льшее количество исследовательских инструментов. Это оказалось тем более необходимым в связи со все возрастающим интересом к терапевтическому процессу в узком смысле и сдвигу внимания исследователей на вопросы о том, какие, как, когда и в результате чего происходят изменения в терапии?
Для ответа на эти вопросы необходимо провести исследование отдельных клинических случаев, и здесь перед нами опять-таки открывается весьма широкий спектр возможностей (Leuzinger-Bohleber, 1995). При этом основным направлением исследования по-прежнему остается систематическое изучение тех микроизменений психики, которые возникают в ходе аналитической терапии и которые предположительно вызывают клинические макропроцессы (Kächele, 1992). Серьезный методический потенциал для подобных исследований имеет качественное и количественное изучение конкретных клинических случаев. В настоящее время ведутся дискуссии вокруг того, какие клинические модели процессов и какие методы учета психических изменений будут здесь наиболее уместны, а также как можно их методически согласовать. Совсем недавно стали применяться следующие методы: содержательно-аналитические (Gottschalk, Gläser; так называемый метод центральной темы конфликта отношений – ZBKT[52]; SASB[53]); репертуарная решетка (repertory-grid) и техника объектных отношений (ORT, object-relation technique); психолингвистически ориентированные методы (Gutw inski-Jeggle, 1987), такие как формальный анализ текста (Overbeck et al., 1996); методы, появившиеся под влиянием нейробиологии, такие как диагностическая визуализация.
Сейчас существует огромное количество эмпирических исследований, выполненных на высоком методическом уровне (см. издание Немецкого общества экспериментальной и клинической фармакологии и токсикологии – DGPT, 2004). Еще один обзор литературы дан в книге Фонаги с соавт. (Fonagy et al., 2002); в ней представлено прекрасное описание исследований, разоблачаются предрассудки и высказывания о неэффективности и ненаучности психоаналитических методов. Необходимо назвать только важнейшие исследования, проведенные в последние годы: работы Лейцингер-Болебер (Leuzinger-Bohleber et al., 2001) и Зандела (Sandell et al., 1996, 2001). Оба эти исследования приходят к одинаковому результату, убедительно свидетельствующему о высокой терапевтической эффективности методов долгосрочной психоаналитической терапии, проведенной с большой группой больных, в том числе с тяжелобольными пациентами (что подтверждается и исследованиями катамнезов). Еще одно исследование, проведенное Ляйхзенрингом (Leichsenring, 2005), подтверждает эти выводы и показывает необходимость дальнейших работ. Автор не только обобщает результаты осуществленных ранее научных исследований, подтверждающих высокую эффективность краткосрочной и долгосрочной психоаналитической терапии, но и приводит убедительные аргументы в пользу применения натуралистических методов, а также свидетельствует об ограниченности работ с применением рандомизированных контролируемых испытаний (RCT). Интересно, что Ляйхзенринг показывает также, что психоаналитическая психотерапия – это малозатратная форма лечения, и приводит эмпирические доказательства этого.
