Томас Мюллер - Психоанализ. Введение в психологию бессознательных процессов
Британская группа независимых психоаналитиков, на которую оказали особое влияние идеи А. Фрейд, Фэрберна и Винникотта (Rayner, 1991; Stewart, 1992), делает акцент на поддерживающей функции психоаналитика в психоаналитическом процессе, на значении предэдипального и травматического опыта в возникновении тяжелых психических заболеваний, ставя в центр психоаналитического процесса терапевтическую регрессию. Регрессия должна служить, прежде всего, для предоставления пациентам некоего переходного пространства, в котором они смогут сформировать свою «истинную самость». Психология самости, напротив, считает, что психоаналитик в психоаналитическом процессе должен устранить ранние дефициты, давая пациенту возможность структурного роста. Нарратологическая концепция аналитического процесса исходит из двух условий: во-первых, предполагается, «что цель психоаналитической работы – содействие пациенту в умении начать новое повествование; второе основное предположение гласит, что уместен любой рассказ, если только он отличается достаточной когерентностью (связанностью)» (Reeder, 2005, S. 23). Ридер четко показывает, что эта нарратологическая концепция была принята и усовершенствована интерсубъективистской и интерперсональной парадигмой (о критике интерсубъективистской парадигмы см.: Paniagua, 1999).
6.2. Дебаты о техниках, применяемых в разных школах
Ввиду первостепенной важности психоаналитического процесса и психоаналитической ситуации для выбора психоаналитического метода, специфические технические рекомендации ориентируются не только на структуру личности, но также и на состояние самого психоаналитического процесса. По этому поводу в психоанализе ведутся горячие споры, которые только отчасти обусловлены принадлежностью оппонентов к разным школам и их приверженностью той или иной клинической теории. Так, например, по вопросу лечения психозов развернулась дискуссия о месте и значении интерпретаций, а также о том, не являются ли реальные терапевтические межличностные отношения, находящиеся за рамками толкования, не просто необходимым условием, но и в значительной степени лечебным фактором. Дискуссии вызывает и вопрос, должен ли психотерапевт при лечении психозов сосредоточиваться исключительно на проработке динамики невротического конфликта или же можно и даже показано прорабатывать психотический отрицательный и положительный перенос (Lempa, 1992; Schwarz & Maier, 2001; Müller, 2008). Активные дискуссии ведутся и относительно терапии психосоматозов (Ermann, 2004; Zepf, 2006), перверсий (De Masi, 2001, 2003b) и перверсных нарушений характера (Stein, 2005; Filipini, 2005), а также травматических расстройств (Fischer & Riedesser, 1998).
По поводу нарциссических расстройств личности была развернута жаркая дискуссия между Кернбергом и Кохутом (касавшаяся в том числе и технической процедуры), показательная для многочисленных споров, где также даются различные оценки контпереноса (см. главу IX.5.3). Так, Кохут в работе с нарциссическими личностными расстройствами рекомендует:
«допускать формирование у пациента нарциссической идеализации его личности <…> не мешая этому преждевременной интерпретацией или соображениями о связи с реальностью. Это способствует постепенному проявлению зеркального переноса. Пациент, с помощью аналитика как объекта самости и благодаря процессу преобразующей интернализации, по-новому переживает прежний травматический опыт с более зрелой психикой и приобретает новые психические структуры. Аналитик должен проявлять элементарную эмпатию, он должен сосредоточиться, скорее, на нарциссических потребностях и фрустрациях пациента, чем на производных влечений и на конфликтах, которые в периоды нарциссической фрустрации выходят на поверхность в аналитической ситуации» (Kernberg, 1984, S. 268).
Так как, по мнению Кохута, нарциссическое расстройство личности обусловлено несостоятельностью окружающих и внешней среды, прежде всего первичного материнского объекта, и проявляется прежде всего в нарушении развития процессов идеализации, которые переходят в остановку развития и приводят к фиксации на уровне архаической величественной самости, то психоаналитику приходится предоставлять себя в распоряжение пациента в качестве объекта самости. Это же относится к зеркальному, а также к идеализирующему переносу.
Кернберг, напротив, на основе совершенно иной теоретической концепции нарциссической величественной самости, интерпретирует ее защитно-оборонительные функции, направленные против параноидных, исполненных зависти переживаний, а также чувств, пережитых при разлуках. Ведь, по мнению Кернберга, структурирование переноса нарциссической величественной самостью бессознательно используется для того, чтобы и дальше препятствовать включению в психический опыт самости параноидных и особенно депрессивных частей самости и объектов, а также внутренних объектных отношений. Как и Кохут, Кернберг рекомендует дать нарциссической величественной самости возможность полностью сформироваться (либо в виде самоидеализации, либо в виде идеализации объекта), а затем интерпретировать эту защитно-оборонительную функцию, особенно попытки всемогущего контроля зависимой части самости, обычно проецируемой в аналитика. В лечении нарциссических расстройств личности встречаются следующие характерные сопротивления: параноидные регрессии, идеализация своей предполагаемой автаркии (независимости) и обесценивание любых объектных отношений, направленных на зависимость (депрессивная позиция), а также на триангуляцию.
Подобная дискуссия по поводу технической процедуры лечения ведется и применительно к группе пограничных расстройств личности (Kernberg et al., 1999). Так, Кернберг рекомендует следующий технический регламент:
• однозначный терапевтический контракт и задание психоаналитических рамок для ограничения действий, представляющих угрозу личному существованию;
• систематический анализ защитного механизма расщепления образов самости и объектов на только добрые и только злые варианты;
• сосредоточение терапевтической работы на систематическом анализе переноса;
• попытки генетической конструкции и реконструкции биографии пациента необходимо предпринимать лишь на более поздних стадиях анализа;
• при регрессиях переноса с микропсихотическими эпизодами основное внимание в терапевтической работе следует уделять прояснению реальности в ситуации «здесь и сейчас».
«Первым делом нужно постараться <…> реконструировать природу примитивных частичных объектных отношений, активировавшихся в переносе. Терапевт с помощью интерпретаций трансформирует <…> бессмысленность, пустоту и хаос, ощущамые в переносе <…> в эмоционально значимые, хотя и сильно искаженные, фантазийные отношения переноса. В качестве второго шага терапевт соответствующим образом разрабатывает эти формирующиеся в переносе преобладающие объектные отношения, участвующие в них представления самости и объекта, и проясняет аффект, относящийся к взаимодействию самости и объекта. Терапевт может быть одним из аспектов диссоциированной самости и/или одним из аспектов примитивного объектного представления пациента; кроме того, пациент и терапевт могут обмениваться своими ожившими репрезентантами самости и объектными представлениями. Эти аспекты представлений самости и объектных представлений нужно интерпретировать, а соответствующие внутренние объектные отношения должны быть прояснены в переносе. В качестве третьего шага необходимо интегрировать особые, активированные в переносе частичные объектные отношения с другими частичными объектными отношениями, которые отражают иные, родственные или противоположные, диссоциированные в целях защиты частичные объектные отношения, пока реальная самость пациента и его внутренние объектные представления не смогут быть интегрированы и консолидированы» (Kernberg, 1984, S. 158 и далее).
Стайнер, наоборот, подчеркивает защитную функцию нарциссической структуры, направленную против депрессивных и параноидных страхов, и считает особенно важной проработку конфликтов, связанных с чувством стыда (Steiner, 2006), когда пациент пытается освободиться от этих защит. Другие же авторы основное значение в лечении придают учету травматического опыта, полученного пациентом в раннем детстве (Sachsse, 1993; Dümpelmann, 2001).
6.3. Терапевтические стратегии и подходы при структурных дефицитах
Так как же лечить пациентов со структурными расстройствами? Ответ: в каждом случае для каждого вида подобного расстройства требуется применение процедуры, подходящей именно для данного пациента. При этом с помощью ОПД намечаются соответствующие цели. План лечения по возможности должен быть увязан с патологией. При этом интерпретации бессознательных процессов подходят в меньшей степени, чем «отражающее описание» или «эмоциональный ответ». Рудольф (Rudolf, 2004, S. 3) говорит о «существенно модифицированной форме психодинамической (т. е. основанной на психоанализе) терапии». Традиционный психоаналитический подход (свободные ассоциации и равнораспределенное – «равномерно парящее» – внимание, перенос и контрперенос) может оказаться даже контрпродуктивным. Особенно это относится к «кляйнианскому психоанализу» (там же, S. 104), который при работе со структурными дефицитами вообще не учитывает специфики ситуации, связанной с психическим развитием, а именно неспособностей пациентов, обусловленных их психической структурой. Было бы ошибкой ожидать на подобных лечебных сеансах появлений фантазии. В этом случае мы как раз скатились бы на позицию матерей и отцов, которые не только не дают своим детям самого необходимого, но и, не дав ничего, ожидают от детей, что те дадут им что-то взамен.
