Наталия Дзеружинская - Психические и поведенческие расстройства при ВИЧ-инфекции и СПИДе: учебное пособие
Наконец, связь между расстройствами поведения и другими формами психических расстройств очень проста. Например, изучение, проведенное в клинике Джона Хопкинса, выявило, что среди ВИЧ-инфицированных пациентов глубокая депрессия увеличивает употребление алкоголя и наркотиков и уменьшает мысли о своей личной безопасности.
Украинская исследовательница Е.В. Филиппова (2012) в своей диссертации показала, что при коморбидности опиоидной зависимости и ВИЧ-инфекции когнитивные расстройства встречаются: у 98% ВИЧ-позитивных лиц с опиоидной зависимостью и в 86,3% случаев у ВИЧ-позитивных лиц без наркотической отягощенности. Установлено, что ряд нарушений имеет универсальный характер (нарушение внимания, памяти, праксиса, мышления, счета и зрительно-пространственных функций), но нарушения акустического гнозиса более характерны для ВИЧ-инфекции, а нарушение сомато-сенсорного гнозиса – для опиоидной зависимости. Автором обнаружено сопряженное с нарастанием когнитивного дефицита ухудшение показателей аффективного статуса. Выраженность дефицита внимания прямо и достоверно коррелировала с уровнем депрессии и мании. Тяжесть симптомов депрессии прямо и достоверно коррелировала с длительностью наркотизации у лиц зависимых от опиоидов и уровнем CD4 в плазме крови у ВИЧ– инфицированных лиц.
2.4 ВИЧ-инфекция и коморбидные эндогенные психозы
Результаты эпидемиологических исследований позволяют отнести получателей психиатрической помощи – пациентов психоневрологических диспансеров и стационаров – в группу повышенного риска в отношении ВИЧ-инфекции. Частота встречаемости ВИЧ-инфекции у больных с психическими заболеваниями варьирует в диапазоне от 3,1 до 23,5 %, что более чем в восемь раз превышает аналогичный показатель в общей популяции (Rosenberg S et al. 2001).
Одну из наиболее многочисленных групп риска среди психически больных составляют пациенты шизофренией и аффективными психозами.
Высокие показатели распространенности ВИЧ-инфекции среди больных шизофренией связаны с рядом причин. В первую очередь, имеет значение частое сочетание шизофрении и злоупотребления ПАВ. В исследовании Н.Б. Халезововой коморбидное психическое расстройство в виде синдрома зависимости от ПАВ выявлено у 68% больных шизофренией с ассоциированной ВИЧ-инфекцией.
Кроме того, высокие показатели распространенности ВИЧ-инфекции среди больных шизофренией связаны с часто наблюдаемым при данном заболевании стереотипом сексуального поведения со множественными беспорядочными половыми связями. От 10 до 16 % больных шизофренией имели опыт интимных отношений с лицами, которых они знали менее суток (Kelly 1992, Кallichman 1994). Стереотип сексуального поведения больных шизофренией вне зависимости от половой принадлежности характеризуется крайне редким использованием контрацептивных средств, в частности презервативов (Carey 1997).
Установлена определенная зависимость между особенностями клинической картины и частой инфицирования. Наиболее высокие показатели распространенности ВИЧ-инфекции отмечены у больных с грубыми поведенческими нарушениями с гебефренической и гебоидной симптоматикой, психопатоподобным дефектом, а также с маниакальноподобными состояниями.
Присоединение ВИЧ-инфекции видоизменяет клиническую картину шизофрении. Трансформация клинической картины происходит за счет появления симптоматики, характерной для экзогенно-органических психических расстройств. Характерным является появление органических изменений личности с застойностью, торпидностью аффекта и мышления.
При ухудшении соматического состояния на первый план в клинической картине выступает симптоматика астенического либо эксплозивного вариантов психоорганического синдрома. Типичным является сочетание интеллектуально-мнестического и эмоционально – волевого снижения. ВИЧ-инфицированные больные шизофрений в сравнении с больными шизофренией без сопутствующей ВИЧ-инфекции имеют более высокий уровень когнитивного снижения.
Как правило, больные шизофренией недооценивают тяжесть соматического состояния, не выполняют врачебные предписания, уклоняются от лечения ВИЧ-инфекции.
Трудности терапии психических нарушений связаны с повышенной чувствительностью ВИЧ-инфицированных больных к традиционному лечению психотропными препаратами. Назначение классических нейролептиков часто сопровождается быстрым развитием нежелательных экстрапирамидных эффектов.
Другую достаточно многочисленную группу риска составляют больные с биполярным аффективным расстройством (БАР). Сексуальные эксцессы, приводящие к ВИЧ-инфицированию, обычно наблюдаются во время маниакальных и смешанных состояний. Повышенная общительность, влюбчивость, снижение контроля за поведением на фоне приподнятого настроения определяют легкость вступления больных в случайные половые связи.
По выходе из маниакального состояния в интермиссию наблюдаются тревожные и депрессивные расстройства, связанные с личностной реакцией на инфицирование.
В качестве иллюстрации приводим следующее клиническое наблюдение.
Больная К.М.В. 24 лет. Данных за наследственную отягощенность психическими заболеваниями не выявлено. Роды ибеременность без патологии. В психическом и физическом развитии не отставала. В школу пошла в 7 лет. Училась хорошо и отлично. Отдавала предпочтение гуманитарным дисциплинам. Интересовалась литературой, искусством, много читала.
По характеру была общительной, контактной, в то же время отличалась деликатностью, тактичностью.
После окончания школы поступила на филологический факультет университета по специальности «романская филология». Окончила вуз с отличием. После завершения обучения работала по специальности в частной компании. Готовилась к поступлению в заочную аспирантуру и к сдаче экзаменов кандидатского минимума.
В течение последнего года встречалась с молодым человеком, планировалось официальное оформление отношений – было подано заявление на регистрацию брака.
Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, простудные заболевания. ЧМТ отрицает.
Гинекологический анамнез – менструации с 14 лет, регулярные, безболезненные. Предменструальный синдром – с преобладание эмоциональных нарушений (плаксивость, раздражительность, подавленность) продолжительностью 3-4 дня.
В 19-летнем возрасте после конфликта с родителями – эпизод подавленного настроения с самоупреками, нарушением сна и аппетита, продолжительностью около двух недель. За медицинской помощью не обращалась, лечение не проводилось.
Развитие маниакального состояния – без внешней провокации, постепенное, в течение 1,5 недель. Родители обратили внимание на изменения в поведении – стала ««говорливой, бесцеремонной, не похожей на себя», «много смеялась, шутила». Вечером уходила из дома и возвращалась только утром. Без уважительной причины не вышла на работу. Просила у родителей денег в долг, покупала ненужные вещи.
В дальнейшем стало известно, что больная проводила время на пляже Петропавловской крепости. Танцевала в полуобнаженном виде, «пела цыганские романсы». Ежедневно принимала алкоголь. Посещала ночные клубы. Вступала в половые отношения со случайными знакомыми. Имело место однократное употребление ПАВ – курение марихуаны.
По настоянию родителей осмотрена врачом-психиатром. Дано направление на госпитализацию в психиатрическую больницу. Больная дала согласие на госпитализацию.
Психический статус на момент госпитализации. Все виды ориентировки сохранены. Фон настроения приподнят. Выражение лица радостное, глаза блестят. Темп речи ускорен, говорит скороговоркой. Быстро переключается с одной темы на другую. Не соблюдает дистанцию, переходит на «ты». В речи часто использует афоризмы, научные термины. Пытается начать декламировать стихи. Во время беседы активно жестикулирует. С трудом удерживается на месте, пытается встать, пританцовывает. Сообщает о своих «незаурядных» способностях. Подчеркивает достоинства своей фигуры: «умопомрачительный бюст, идеальная талия». Заявляет, что «все мужчины без ума от нее». Критика к состоянию отсутствует. Больной себя не считает. Отрицает наличие каких-либо проблем. Будущее видит в радужных тонах.
Информация о ВИЧ-инфицировании практически не отразилась на настроении и поведении больной. Сохранялся приподнятый фон настроения. Оставалась активной, общительной, многословной. Заявляла, что «ничего страшного не произошло», «неизлечимых болезней нет», «медицина шагнула далеко вперед».
В процессе комбинированной терапии атипичным антипсихотиком (оланзапин 15 мг.) и нормотимиком (депакин 1500 мг.) в течение двух недель отмечалась постепенная редукция маниакальной симптоматики.
