Томас Мюллер - Психоанализ. Введение в психологию бессознательных процессов
Поучительна представленная ниже схема Эрманна (2004).
Рис. 12. К вопросу о формировании симптомов при психосоматозах (модифицированная схема, по Эрманну – Ermann, 2004)
Шур (Schur, 1955) считал, что психическое созревание состоит в усилении десоматизации. Если в раннем детском развитии аффекты еще разряжаются в основном в виде соматических реакций (см. данные об исследованиях младенцев, глава IV.5), то дальнейшее развитие состоит в возрастающей дифференциации и десоматизации психического аппарата. Обратный же процесс ресоматизации заключается в том, что аффекты снова выражаются и отреагируются соматически. На этой модели основана концепция двухфазного вытеснения, созданная Мичерлихом; этот процесс играет существенную роль при возникновении психосоматических заболеваний.
6.8. Психосоматический процесс
По Мичерлиху (Mitscherlich, 1967), для психосоматического процесса характерны следующие стадии.
Цель первой стадии – психическая проработка пережитой обиды, когда оскорблению дается подобающий отпор, например: а) путем выяснения отношений с человеком, который нанес оскорбление, или путем соответствующей проработки некоторых неизбежных обид; б) с использованием невротических механизмов, правда, ценой появления таких невротических симптомов, как навязчивые мысли или фобическое избегание больших площадей или тесных помещений; в) защиты, затрагивающей всю личность, в смысле невроза характера.
В случае пациента с навязчивым характером речь шла о ярости из-за пережитого подавления, о тревоге из-за необходимости сопротивляться этому, а также о страхе, что его еще больше будут осуждать из-за этого; кроме того, речь шла о чувстве постоянной обделенности. Поскольку пациент подчинился и покорился навязанным извне требованиям, приспособился к ним, ему удалось защититься от своей ярости с помощью формирования реакции.
Таким образом, опыт расставаний и потерь приходится на начало психосоматического процесса. С ним не удается справиться, если при этом оказываются затронутыми некоторые участки тела, которые реагируют чрезмерной чувствительностью на любую форму оскорбления или обиды (а предрасположенность к этому появилась еще с детства). Если при сохраняющемся давлении аффекта с этим отчаянным положением больше не удается справиться с помощью компромиссного решения в виде невротических симптомов, то на второй стадии – телесной защиты (после первой стадии – психического преодоления конфликта) – происходит «соматизация» в форме функционального расстройства, в которую втягивается тело. Это функциональное расстройство, особенно при повторении скрытых базовых конфликтов, представляющее угрозу существованию человека, настолько длительно и стойко поражает телесные функции, что на следующей, третьей стадии психосоматического процесса наступают структурные патологические изменения пораженных органов (например, язва желудка, болезнь Крона, хроническое воспаление тонкого кишечника или неспецифический язвенный колит, хроническое воспаление прямой кишки в сочетании с язвами).
Долгое время в учении о психоаналитической психосоматике была распространена модель специфичности, созданная Францем Александером (Alexander, 1951). Он опирался на психосоматическую модель Фрейда. Фрейд различал две формы телесных симптомов, вызванных психическими причинами: соматические эквиваленты тревоги и страха при неврозе страха, а также конверсионные симптомы при истерии. Последние имеют символическое, психически репрезентированное значение, а у первых, напротив, это символическое измерение отсутствует. Александер попытался разрешить проблему выбора органа-мишени, предположив, что за любым психосоматическим заболеванием стоит специфический конфликт, например, в случае язвы желудка – вытесненные орально-рецептивные желания, а при гипертонии – конфликт между пассивно-фемининными тенденциями и агрессивно-враждебными импульсами. Подобным же образом Александер сформулировал специфические конфликты и для других психосоматозов. Работа Александера явилась важным вкладом в исследования психоаналитической психосоматики; правда, ему не удалось до конца разрешить проблему «загадочного скачка из психического в физическое и наоборот». За прошедшие годы в свете современных данных нейробиологии и новых исследований в области психосоматики (Uexküll et al., 2005) представления Александера о специфичности конфликтов, характерных для отдельных психосоматических заболеваний, подверглись существенной критике (Küchenhoff, 1994). Оказалось (Overbeck et al., 1999), что невозможно соотнести специфические конфликты и/или специфические черты личности с конкретными психосоматическими заболеваниями в том виде, как это было предложено Александером. Так, было обнаружено, что считавшееся характерным для психосоматозов алекситимное (оперативное) мышление, pensée opératoire (Сифнеос, Стефанос, Марти, де М’Юзан, Фэйн и др.), наблюдается и у пациентов, страдающих непсихосоматическими заболеваниями. Поэтому созданную Александером теорию специфичности конфликтов нельзя было сохранить в неизменном виде. Но из этого не следует, что психоаналитическая психосоматика прекратила свое существование. Новейшие эмпирические исследования, в частности исследования язвы желудка, неспецифического язвенного колита и бронхиальной астмы, показывают, что у части пациентов с язвой действительно обнаруживаются конфликты, связанные с зависимостью, а также с завистью и обидой (наличие которых предполагалось в течение многих лет), тогда как у других пациентов решающую роль играют другие психосоматические закономерности (Zepf, 2006b; Uexküll et al., 2005).
6.9. Нервная анорексия – распространенная и очень опасная болезнь
Ввиду огромного значения этого заболевания для клинической практики необходимо его кратко представить. Речь идет о расстройстве пищевого поведения, сопровождающемся бессонницей, гиперактивностью, повышенными притязаниями на успех. Люди, страдающие этим заболеванием, часто прибегают к слабительным средствам. Сильное впечатление производит отрицание больными кахексии (истощения), когда пациенты не воспринимают свое физическое состояние как болезненное, считая его нормальным и уместным. Они фиксированы на голоде и отказе от приема пищи. Они постоянно ведут внутренний диалог на эту тему. Стремление к предельному самообладанию и психическая изолированность приводят к потере интереса к окружающему миру. На первый план все больше выступают такие соматические проявления, как усиливающаяся слабость, приступы головокружения, снижения веса вплоть до истощения, аменореи и запоров. В социальной сфере происходит ограничение способности к интенсивным контактам и эмоциональному общению, отвержение объектных отношений. Часто страдающие этим заболеванием сознательно лгут и вводят в заблуждение окружающих; кроме того, они теряют эротическую и сексуальную привлекательность из-за исхудания и связанного с ним обратного развития вторичных половых признаков. Что касается бессознательных мотивов, скрывающихся за этими расстройствами, предполагается, что, с одной стороны, это определенные аспекты защиты от сексуального влечения, а с другой – борьба за автономию от первичного объекта.
С позиции психологии влечений, при нервной анорексии больные защищаются от сексуальности, происходит регрессия на оральную область, т. е. генитальные, прежде всего эдипальные, сексуальные импульсы отрицаются, смещаются на сферу приема пищи и там подвергаются атакам. Такое смещение становится понятным с точки зрения психологии влечений, где усматриваются параллели между женской сексуальностью и процессом принятия пищи (рецептивная установка, прием члена внутрь, беременность). Фиксации на ранней оральной области ведут к нарушению дальнейшего психосексуального развития. Затем оральные фантазии бессознательно занимают место сексуальных; кроме вытеснения и регрессии есть и другие защитные механизмы, такие как отрицание, альтруистическая уступка (тогда начинают «закармливать» других людей, особенно родственников), т. е. применяется проективная защита от собственных оральных потребностей. Но если все-таки дело доходит до приступов обжорства из-за потери контроля, то следствием этого бывают мучительные чувства стыда и вины.
Эта проблематика оральных влечений является составной частью вышестоящего и доминирующего конфликта идентичности, типичного для нервной анорексии. Речь здесь идет, прежде всего, о дифференциации от первичного объекта; внушает уважение борьба за автономию против страстного стремления к зависимости и поиску опоры. Отношения с матерью переживаются как негативные, с доминированием и контролем со стороны матери, и сопровождаются требованиями нереальных достижений, что выражается в формировании Я-идеала, далекого от реальности. Вместе с неинтегрированной амбивалентностью и садистским Сверх-Я эти отношения приводят к неустойчивой идентичности, характерной для нервной анорексии. Бессознательно пациенты и пациентки переживают голод как мучение, они охотно бы поддались потребности в еде (зависимость), но триумф, ощущаемый оттого, что они не нуждаются в еде и независимы от удовлетворения оральной жадности, оказывается сильнее, чем утоление голода, к тому же он создает иллюзию автономии от по-матерински заботящегося первичного объекта. Больные пытаются достичь стабилизации при легко уязвимом нарциссизме и отделения от объекта с помощью этого маниакального триумфа – правда, это всего лишь фантазии о своем всемогуществе, которые не выдерживают проверки реальностью. С психогенетической точки зрения, одну из решающих ролей играет отсутствующая или неустойчивая дифференциация самости и объекта в период ранних отношений между матерью и ребенком. При этом нарциссическая величественная самость часто служит для того, чтобы морочить голову, изображая автономию и маскируя недостаток собственной здоровой инициативы и стабильного нарциссизма. Поэтому пациенты, страдающие анорексией, неплохо адаптированы, «не требуют для себя особого ухода», что часто бывает выражением их «ложной самости». В биографиях пациентов регулярно обнаруживается, что мать и ребенок остаются в своего рода симбиотическом единстве, в результате чего ребенок не может дифференцировать когнитивные и аффективные функции Я, а продолжает бессознательно зависеть от идеального объекта.
