Дэниел Сигел - Майндсайт. Новая наука личной трансформации
Я спросил Сэнди, что случится, если не постучать пальцами или не посчитать четное количество раз. Она задумалась на секунду и ответила, что не хочет проверять, и продолжила рассказывать про пожары, землетрясения и акул в бассейне. За неделю до нашей встречи Сэнди присутствовала на детском празднике, но просидела на бортике бассейна целый день, даже не опустив туда ноги.
Я предположил, что у Сэнди развивается форма тревожности, называемая обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР). Для него характерны повторяющиеся мысли – обсессии – в виде пугающих образов или иррациональных идей. Людям, страдающим ОКР, постоянно кажется, что они «застряли» в каком-то паттерне мыслей или в поведенческой привычке, от которых просто не в силах избавиться. У них часто наблюдается неуверенность в себе – сомнение, заставляющее их регулярно проверять, что дверь закрыта и газ выключен. Это может быть и навязчивое поведение – компульсии, такие как продолжительное и многократное мытье рук, провоцируемые внутренним ощущением, что «что-то не так». Пациенты считают, что если поддаться компульсии или думать определенным образом, например считать или повторять определенные слова, то неприятностей удастся избежать. Если же обсессиям и компульсиям не следовать в точности, то возникнут какие-то серьезные проблемы: кто-то умрет или заболеет, и они будут виноваты в том, что не предотвратили это. Есть и другая категория людей, страдающих ОКР, убежденных, что они убивают людей или совершают другие аморальные поступки и что их обсессивно-компульсивное поведение каким-то образом «смоет» преступления или вовсе их предотвратит.
ОКР может начаться внезапно в результате стрептококковой инфекции: протеин, находящийся на поверхности стрептококковой бактерии, вызывает иммунную реакцию, способную раздражать нейронные цепи и таким образом провоцировать ОКР. Однако у Сэнди в анамнезе отсутствовали подобные инфекции, очевидные стрессы, несчастные случаи и серьезные изменения в семье за последнее время за исключением ее перехода в среднюю школу. Я отметил себе, что нужно обсудить это событие с ней, если она еще раз придет ко мне на терапию.
Некоторые врачи, поставив диагноз «ОКР», независимо от ситуации пациента назначают успокоительные препараты. Даже детям. Но учитывая возможные побочные эффекты, особенно у подростков, и то, что медикаменты облегчают симптомы только на время приема, я посчитал, что к проблеме Сэнди стоит подойти с другой стороны. Эксперименты с участием взрослых подтвердили, что когнитивный и бихевиористский[50] подход в терапии в сочетании с техникой осознанной медитации и разъяснением принципов работы мозга работают так же эффективно, как лекарства, а эффект держится гораздо дольше{30}. С детьми таких исследований не проводилось, но я адаптировал стандартную стратегию к возрастным потребностям ребенка. По своему клиническому опыту я знал, что терапия, пригодная для подростков и взрослых, оказывалась эффективной и для детей.
Другая причина, говорящая в пользу безмедикаментозного подхода, заключалась в том, что симптомы ОКР начались у Сэнди только недавно и пока не осложняли ей жизнь, как в некоторых хронических и тяжелых случаях, которые мне доводилось наблюдать. Если каналы тревоги постоянно активируются на протяжении длительного времени, они укореняются в структуре мозга, и их гораздо сложнее изменить. Но в случае Сэнди у меня еще имелось время проверить, сработают ли мои стратегии. Я считал, что, если первые результаты не обнадежат нас, мы попробуем иные когнитивные подходы или, при необходимости, перейдем к препаратам.
Конечно, мне хотелось как можно скорее помочь Сэнди избавиться от навязчивых мыслей и ритуалов, против которых она была бессильна. Но я также рассчитывал научить ее навыкам саморегуляции на уровне мозга, которые она использовала бы на протяжении всей жизни.
В первую очередь мне стоило пролить свет на состояние Сэнди, чтобы она чувствовала себя менее «ненормальной» и не пугалась происходящего в ее голове. В присутствии родителей я рассказал ей, что у всех нас есть определенные каналы в мозге, эволюционировавшие в течение миллионов лет, чтобы держать нас в безопасности. Используя «подручную» модель, я объяснил Сэнди, что в них входят ствол мозга, включающий режим «бей – беги – замри»; миндалевидное тело, отвечающее за чувство страха и располагающееся в лимбической области; а также префронтальная кора, позволяющая нам строить планы и дающая нам ощущение тревоги. Активация рефлекса выживания и эмоции страха стимулируют корковые участки для борьбы с опасностью, иногда действительно присутствующей, а иногда являющейся плодом воображения. Поскольку данная система мозга контролирует наличие опасности, я называю ее контролером
Я пояснил, что контролер пережил сотни миллионов лет развития, и пока на земле не появились люди, он помогал животным и крайне серьезно относился к своим обязанностям. Я спросил Сэнди, что произойдет, если контролер надолго отправится на каникулы, а человек будет в это время переходить улицу. Ее глаза расширились, и она вскрикнула: «Его собьет машина!» Вот именно. Поэтому доисторические создания, существовавшие без внутреннего контролера, просто не выживали: они забывали проверить, не бродят ли вокруг озера хищники, так что саблезубые тигры съедали их еще до того, как они успевали произвести потомство. Я заметил, что Сэнди неплохо понимает основы генетики и эволюции, потому что она добавила: «Ага, значит, выжили только те животные, у которых контролеры работали хорошо, и их детки».
Я сообщил, что наш внутренний контролер всегда пытается сделать как лучше, но может перестараться: «Представь, что к тебе в гости приходит друг и хочет покататься с тобой на велосипеде (Сэнди любила это занятие), но целых сорок пять часов без остановки. Что ты на это скажешь?» Сэнди засмеялась и ответила: «Еще чего».
Хорошо. «Но что если не говорить “нет”, а предложить альтернативу, устраивающую обоих? Что если согласиться покататься, но сорок пять минут, а не сорок пять часов?» – поинтересовался я. Сэнди согласилась, что это понравится обоим.
Я пояснил, что то же самое нужно проделать с контролером: немного умерить его пыл и осознать, что на самом деле он искренне хочет защитить человека.
К концу первой консультации я почувствовал, что Сэнди испытала некоторое облегчение. Теперь она знала, что у каждого имеется контролер: у кого-то, правда, более активный, но это неотъемлемая часть человеческой природы. Сэнди и ее родители согласились попробовать практику осознанной медитации и другие техники, чтобы работать напрямую с контролером. Я не слишком удивился, когда ее мама упомянула, что тоже испытывает подобные проблемы, и попросила поприсутствовать на некоторых сессиях вместе с Сэнди. Сэнди раньше не была в курсе маминых трудностей, и она обрадовалась тому, что они вместе приступят к их решению. Мама открыто рассказала о схожих симптомах, что навело меня на мысль о возможной генетической предрасположенности к ОКР. Но я полагал, что, несмотря на это, мы сумеем проделать все необходимое для изменения структуры мозга.
Время полной неопределенности
На первом этапе лечения я встречался и отдельно с Сэнди, и с ее родителями, и со всей семьей, чтобы услышать различные точки зрения на происходящее. Когда я разговаривал с Сэнди с глазу на глаз, я пытался выяснить, не было ли у нее каких-то испугавших ее встреч или ссор, вселивших в нее чувство страха, или случаев неподобающего физического контакта. Она ничего такого не вспомнила, и я подумал, что появление симптомов можно частично списать на переход в новую школу, а также на изменения в ее теле и ощущениях в связи с наступлением пубертата.
Напомню, что префронтальная кора в предподростковом и подростковом возрасте претерпевает существенные изменения, и их достаточно, чтобы нарушить способность к саморегуляции в пугающей ситуации. Контролер в данный период чересчур усердствует. Возможно, когда вы были подростком, у вас тоже имелись определенные ритуалы или повторяющиеся мысли, вместе с давними суевериями (например, постучать по дереву, надеть специальную «счастливую» рубашку на экзамен), представляющие собой относительно мягкий вариант проявлений контролера.
Если вдобавок к этому у Сэнди имелась генетическая предрасположенность к тревожным состояниям, то недавние новости о природных катаклизмах могли активировать нейронные пути страха. Что ей нужно было сделать, чтобы почувствовать себя увереннее и успокоиться, когда окружающий мир, да и ее внутренний характеризовались полной неопределенностью? Один способ – притвориться, то есть вести себя так, как будто повлиять на исход событий реально. Но тут появляется контролер.
Контролер создает трехчастную стратегию. Во-первых, он сканирует обстановку на предмет опасностей и постоянно отслеживает то, что способно навредить нам. Затем, когда приближается опасность, он включает сигнал тревоги, то есть провоцирует страх и беспокойство. И, наконец, он побуждает нас что-то предпринять, чтобы предотвратить опасность.
