Коллектив авторов - Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие
Другая разновидность невротических расстройств у комбатантов характеризовалась наличием конкретной причинной психотравмы, а также оживлением в структуре невротических переживаний до этого латентно протекавших признаков ПТСР у лиц с умеренно выраженными (или вообще неверифицированными) комбатантными личностными характеристиками. Наконец, третья разновидность пограничных расстройств представлена личностными девиациями, достигающими степени психопатии, хотя в таких случаях нам представляется уместнее говорить о «комбатантной психопатизации» в силу недостаточно изученной пока клинической динамики такого рода нажитых личностных нарушений у отечественных ветеранов локальных войн.
Проявления ПТСР в группе психозов определялись клиническими особенностями конкретных нозологических форм и в целом носили провоцирующий (когда боевая травма приводила по сути к экзацербации ранее имевшей место, латентно протекающей психической патологии) и патопластический характер. Так, шизофренические расстройства у комбатантов развивались в следующих вариантах: шизофрения, манифестирующая в условиях боевой ситуации с первоначальными проявлениями реактивного характера; шизофрения, манифестирующая спустя короткое время (до 1 года) после выхода из боевой ситуации, и, наконец, шизофрения, клинически проявившаяся спустя длительный период (свыше 5 лет) после боевых действий.
Первый вариант характеризовался, как правило, непрерывно текущим течением с постепенным нивелированием проявлений ПТСР (по мере нарастания шизофренической симптоматики, шизофренического дефекта), второму варианту был более свойственен приступообразно-прогредиентный тип течения (как правило, с депрессивно-параноидными приступами). При этом собственно шизофреническая симптоматика патопластически видоизменялась за счет фрагментарных включений различных проявлений ПТСР в структуру приступа. Третий вариант не обнаруживал каких-либо проявлений ПТСР и характеризовался типичной шизофренической симптоматикой в рамках как непрерывно-прогредиентного, так и шубообразного типа течения.
Органические (в основном в рамках отдаленных последствий травматических поражений головного мозга) психозы характеризовались полиморфизмом симптоматики на фоне нарастающих изменений личности по органическому типу с комбатантными чертами (зачастую с рентными установками, аггравационными проявлениями и выраженным алкогольным радикалом).
Проявления ПТСР у комбатантов с алкогольно-наркоманической зависимостью также носили вариабельный характер при явном преобладании лиц, страдающих алкоголизмом. В этих случаях возможно выделение 3 подгрупп пациентов:
– подгруппы лиц, у которых динамика алкогольной зависимости определялась первоначальными проявлениями ПТСР;
– подгруппы лиц, у которых алкогольный радикал входил в структуру невротических или экзогенно-органических расстройств;
– подгруппы комбатантов, у которых развитие алкоголизма не обнаруживало никакой клинической связи с фактором участия в боевых действиях. Такого типа комбатантам свойственны были своеобразные алкогольно-мотивационные характеристики (так называемые «супрессивная» и «катартическая»), не встречающиеся в других социальных группах населения, а также широкий диапазон прогредиентности от аддиктивных до выраженных, брутальных форм.
Относительная малочисленность комбатантов, страдающих наркоманиями, подтверждает тезис, согласно которому хронический стресс боевой обстановки, бесспорно, создает предпосылки для формирования наркотической зависимости, которая, однако, в условиях мирного времени реализуется далеко не всегда. При этом отсутствие специфических черт наркомании у ветеранов позволяет предположить, что психогении в патогенезе так называемой «военной наркомании» имеют лишь триггерную функцию, хотя возможен психогенный вариант формирования наркозависимости у комбатантов с учетом индивидуально-личностных и социально-средовых особенностей (Софронов А. Г., Лыткин В. М., 1997).
6.4.4. Применение биопсихосоциального подхода для оценки психических нарушений у комбатантов
Некоторые авторы (Колов С. А., 2009; 2013) для оценки тяжести и прогноза психических нарушений у комбатантов в отдаленном периоде боевого стресса предлагают использовать биопсихосоциальный подход, делая акцент не только на клинических проявлениях, но и на оценке характера нейростероидной дисфункции, личностных и социальных факторов у комбатантов, рассматривая их в комплексе и взаимодействии между собой. По мнению автора, нейростероидные гормоны по-разному ассоциированы с клиническими и психосоциальными проявлениями постбоевых стрессовых расстройств: дегидроэпиандростерона сульфат преимущественно взаимосвязан склиническими проявлениями, тогда как кортизол в основном отражает выраженность социальной фрустрации.
Личностные особенности комбатантов представляют при этом континуум – от компенсированных изменений на предболезненном («психологическом») уровне, характеризующихся дисбалансом центральных «Я»-функций, до тотальной личностной дисгармонии, ассоциированной с тяжестью психических расстройств. В целом же личностно-психологические особенности комбатантов играют роль своеобразной «почвы» в формировании постбоевых стрессовых расстройств, определяя повышенную уязвимость их психики к боевым и постбоевым стрессорам, нередко способствуя возникновению асоциального поведения. Характеризуя социальные факторы патогенеза постбоевых стрессовых расстройств в отдаленном периоде, автор подчеркивает их взаимную негативную направленность. Он указывает, в частности, что отношение к комбатантам в обществе отличается высоким уровнем стигматизации в различных социальных группах, включая специалистов смежных врачебных профессий, а восприятие комбатантами общества – высокими показателями их социальной фрустрированности, выраженность которой в значительной степени определяется тяжестью клинических проявлений: чем выше тяжесть постбоевых стрессовых расстройств, тем меньшее значение приобретают внешние (семейные, профессиональные) психотравмирующие социальные факторы и тем большее значение – собственное болезненное состояние комбатантов.
6.5. Особенности психического состояния военнопленных
Многие признаки стрессовых расстройств, возникающих у участников войны, схожи с симптомами, которые возникают у людей, переживших чрезвычайные события иного рода – у военнопленных и узников концлагерей.
6.5.1. Плен
Плен – это всегда поражение, подчинение воли противника. Но вместе с тем это и право безоружного. Отношение к военнопленным со стороны государства различно: в США в 1985 г. была учреждена медаль «За достойную службу в плену», 9 апреля 2003 г. там был введен новый государственный праздник – День памяти американских военнопленных. В нашей стране мнение Сталина о том, что «воину Красной Армии лучше погибнуть, чем оказаться во вражеском плену» было закреплено в советском законодательстве «Положением о воинских преступлениях», в котором уравнивались понятия «сдача в плен» и «добровольный переход на сторону противника», что каралось расстрелом с конфискацией имущества. В то же время отношение к пленным на Руси издавна было гуманным. Милосердия кпобежденным требовало «Соборное уложение» Московской Руси (1649): «Неприятеля, просящего пощады, щадить; безоружных не убивать; с бабами не воевать; малолетков не трогать. С пленными поступать человеколюбиво, стыдиться варварства. Не меньше оружия поражать врага человеколюбием. Воину надлежит мощь вражескую сокрушать, а не безоружных поражать».
Психическое состояние военнопленных рассматривалось как «военный невроз», «невроз хронической военной усталости», которые в дальнейшем были обозначены как «KZ-синдром». Подчеркивая некоторые особенности длительных послестрессовых расстройств, E. Lindermann в 1944 г. предложил для их определения использовать понятие «патологическое горе» – аномальную реакцию субъекта на несчастье, вследствие которой развиваются различные психические и психосоматические расстройства.
На психологию поведения военнопленных существенное влияние оказывают такие факторы, как:
– длительная стрессогенная социальная, принудительная изоляция;
– режим военного плена, нахождение во власти бывшего военного противника;
– чувство вины и невыполненного долга перед народом, родной страной;
– нарушение привычной среды обитания;
– переживание за судьбу своих близких, родных, свою собственную;
– информационная недостаточность и др.
Процесс адаптации военнослужащих в плену проходит несколько стадий, описанных Rahe и Genender (Jones F. D., 1995):
– стадия 1: стартл-рефлекс (паника). Секунды – минуты;
