Коллектив авторов - Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие
Проявления расстройств, связанных со стрессом боевой обстановки, могут быть условно обозначены как реакции «боевой экзальтации». Развиваются они чаще у военнослужащих, не имеющих опыта участия в боевых действиях, в ожидании боя или непосредственно в бою. Реакции «боевой экзальтации» отчасти напоминают реактивную гипоманию и характеризуются сужением поля сознания, снижением качества ориентировки и осмысления происходящего. Эмоциональная напряженность сопровождается взбудораженностью, тревожно-эйфорическим аффективным подъемом, внешне рациональной, но фактически бесцельной деятельностью с непоследовательными решениями и немотивированными переходами от одного действия к другому.
Формированию аддиктивных расстройств в боевой обстановке способствуют в значительной степени легкость приобретения психоактивных веществ, длительный отрыв от дома и общества, социально-психологическая депривация, ностальгические переживания. Аддикциям часто сопутствуют совершение краж и хищение воинского имущества, самовольные уходы из подразделения. Подробно вопросы аддиктивных расстройств в условиях военной службы освещены в главе 4.
6.3. Концепции боевых посттравматических стрессовых расстройств
6.3.1. Модели боевых посттравматических стрессовых расстройств
Одной из характерных тенденций в развитии исследований психолого-психиатрических последствий войн является столкновение двух полярных точек зрения на природу реакций на боевой стресс. К первой относится концепция «предрасположенности», ко второй – концепция «причинности» (поиск причин последующих реакций в пережитой конкретной боевой ситуации). По мере развития психиатрических исследований боевого стресса происходило постепенное сближение этих двух точек зрения.
Правомерностьвыделения собственно «военного ПТСР» (combatant-related PTSD) носит дискутабельный, неоднозначный характер. Так, Т. А. Mellman [et al.] (1992) считают, что ПТСР среди ветеранов Вьетнама – наиболее распространенное психическое расстройство, сопровождающееся большой депрессией, генерализованной тревожностью, фобическими симптомами и паническими реакциями. Характерными являются коморбидная патология и тенденция к появлению симптомов, автономных в паттерне их возникновения. J. I. Escobar (1987) расценивает влияние боевых стрессоров лишь в качестве катализаторов, а не специфических этиологических факторов военных ПТСР. Частые поведенческие расстройства у комбатантов с ПТСР являются не просто «характерологическим компонентом», а играют роль важного маркера ранимости и предрасположения к развитию психопатологии. D. A. Bille (1993) считает, что ПТСР у вьетнамских ветеранов вообще не является «психической болезнью»; его следует рассматривать как чисто психологическое расстройство, как реакцию на чрезвычайный стресс и реакцию на «хранение воспоминаний», которые заполняют подсознание будучи не в состоянии выйти на поверхность. У некоторых комбатантов, в частности, как ответ на боевые условия вырабатывается чувство удовлетворения в убийстве (так называемая реакция «сердце темного опыта», по S. L. Bradshaw [et al.], 1993), связанное не только с исходной индивидуальностью, но и с происходящими позже значительными личностными изменениями.
В. Г. Василевский, Г. А. Фастовцов (2005), отстаивая клиническую самостоятельность ПТСР, считают, что боевой ПТСР среди других стрессовых факторов занимает определенное место со своими специфическими особенностями этиопатогенеза и феноменологического оформления клинической симптоматики.
Концептуально-модельный подход в исследовании боевого ПТСР основан на следующих положениях (Fontana А., Rosenheck R., 1994):
– симптоматика ПТСР зависит от степени выраженности травматических событий и не зависит от рассматриваемой войны;
– проявления ПТСР сглаживаются по мере старения ветеранов;
– уровни симптомов во многом обусловлены социокультуральными условиями;
– генез боевых ПТСР определяется сочетанием предвоенных факторов риска, травмами, связанными и не связанными с войной в период пребывания в боевой обстановке, приемом ветеранов по возвращении домой и послевоенными травмами.
Наиболее важная рольв развитии боевых ПТСР отводится двум факторам: недостатку семейной и дружеской поддержки после окончания войны и продолжительности пребывания в боевой ситуации. Сопутствующими факторами являются этнические особенности, общественное отвержение, жестокое обращение в детстве, участие в грубых насилиях и нестабильность семьи. Отмечается, что военный опыт ветеранов может «оживляться» во время последующих войн, а боевые ПТСР у ветеранов Второй мировой войны обнаруживались даже спустя 45 лет (Kidson М. А., Kobrick F. R., 1993).
6.3.2. Клинические особенности боевых ПТСР
Боевой стресс, который приводит к формированию ПТСР, имеет, по мнению В. Г. Василевского, Г. А. Фастовцова (2005), ряд отличий по сравнению со стрессорными факторами, приводящими к посттравматическому стрессовому расстройству другой этиологии (ЧС мирного времени, ситуации с захватом заложников, насилие над личностью, ликвидация аварии на ЧАЭС, посттравматическое стрессовое расстройство у беженцев и вынужденных переселенцев и др.). Несмотря на дискуссионный характер выделения отдельно «боевых» посттравматических стрессовых расстройств, данные литературы и практические наблюдения подтверждают необходимость определения таковой особой группы, анализ которой показывает ее отличительные составляющие. Боевой стресс более полиморфен и продолжителен по времени, он носит кумулятивный характер – ужасы войны, физическое и психическое перенапряжение, нарушение режимов жизнедеятельности, болезни, травмы и ранения. В условиях реальных боевых действий формируется тревожная настороженность, стойкое восприятие окружающей обстановки как потенциально опасной, враждебной, готовность к импульсивному, в том числе и агрессивному, реагированию на угрожающие стимулы. Снижается ценность человеческой жизни, поскольку снимается психологический барьер перед лишением жизни другого человека, а также личная ответственность за социальные последствия совершаемых действий. И наконец, военнослужащие еще до столкновения с ситуацией боевого стресса проходят предварительную специальную подготовку, направленную на формирование новых поведенческих навыков и стереотипов, которые необходимы для выживания ивыполнения поставленных перед ними боевых задач.
Для клинической картины боевого ПТСР, по мнению этих авторов, является специфичным наличие инверсионных симптомов, которые перемещаются между полюсами невротического и психотического регистраотминимальнойдо максимальной выраженности. При этом наблюдаются переходы от эпизодической гипотимии до стойкой депрессии, от навязчивых воспоминаний боевых впечатлений до мучительных эйдетических эхомнезий, от тревоги до диффузного, безмотивного страха, от настороженности до подозрительности, от сверхценных опасений до параноидной настроенности и т. д.
Позитивная симптоматика ПТСР у ветеранов также имеет свои особенности. Повторные переживания и воспоминания о травматических событиях нередко трансформируются в обсессивно-фобические состояния с навязчивым страхом за безопасность своих близких. В ряде случаев наблюдаются схожие с реминисценциями явления непроизвольно-персеверативного, органического характера – эйдетические эхомнезии в виде застывших, многократно повторяющихся, но вместе с тем ярких, чувственно насыщенных визуализированных представлений, воспроизводящих пережитое («при внезапном ярком свете возникает сцена пылающей машины и бегущих из нее горящих, как факелы, людей», «во вспышках салюта – сцены ночного боя», «от звука хлопушек и петард впадаю в бешенство», «на луч лазерной указки реагирую, как на свет прицела»). Эхомнезии сопровождаются повторным переживанием угрозы жизни, выраженными тревожно-вегетативными проявлениями, однако лишены обобщения и поэтому не идентичны воспоминаниям.
Определенным своеобразием отличается и другой симптом ПТСР – «избегание обстоятельств, напоминающих либо ассоциирующихся со стрессом», которое, однако, обладает амбивалентными чертами. Так, многие ветераны избегают смотреть репортажи из района боевых действий, ходить возле новостроек или развалин, но вместе с тем часть из них считают свое боевое прошлое «лучшими годами жизни»; выбирают себе профессии, связанные с риском; мечтают вернуться в боевую обстановку и там чувствуют себя лучше, если такое происходит. Это не случайно, так как компенсация наступает в условиях, где был выработан механизм полноценной долговременной адаптации.
К специфическим особенностям «военных ПТСР», по мнению ряда исследователей, можно также отнести значительную представленность в переживаниях пациентов «дисфункциональной вины» («за совершенное», «за то, что остался жив»), а также специфических расстройств памяти («дефициты краткосрочной памяти»). Последние характеризуются активным вытеснением из памяти событий, связанных с психотравмирующими обстоятельствами боевой обстановки. Кроме этого, комбатантам свойственен высокий уровень диссоциативных симптомов, а также нарастание (в случае хронизации расстройств) болезненных характерологических изменений. При этом «военные ПТСР», в отличие от ПТСР «мирного времени» (при катастрофах, стихийных бедствиях и т. д.), в большинстве своем менее благоприятны, являются более разрушительными по своим как социальным, профессиональным, межличностным, семейным, мировоззренческим, так и психическим (в том числе психосоматическим) последствиям.
