Игорь Павлов - Психотерапия в практике
После выписки из больницы продолжал принимать поддерживающую гипнотерапию, но уже через месяц больной отказался посещать сеансы, так как он якобы «работал» и по субботам. Был назначен тетурам по 0,5 через день под контролем родителей. Через 3,5 месяца после выписки из больницы – рецидив. Больной устроил себе на вечеринке алкоголь-тетурамовую пробу с целью вытравления последнего, а через 2 дня возобновил пьянство.
В течение прослеженных двух лет больной работал, по словам отца, количество алкогольных эксцессов уменьшилось, но все же бывали случаи, когда пропивал аванс или получку полностью с «товарищами». Мечтал о творческой работе, где бы возможно было являться на работу 2 раза в неделю.
Первое в жизни состояние опьянения у больного возникло в возрасте 15 лет и было окрашено положительными эмоциями. Защитная тошнотно-рвотная реакция на передозировку спиртного была выражена слабо, и уже в 15–16-летнем возрасте он напивался до тяжелых опьянений. В студенческие годы в возрасте 21 года сформировалось систематическое злоупотребление алкоголем. Толерантность возросла до 600–700 мл водки. В 34 года у больного возник симптом потери контроля, а через 1,5 года – абстинентный синдром. Следовательно, в течение 14 лет, то есть в возрасте 35 лет, произошло становление основных симптомов алкоголизма. В 38 лет стали возникать амнезии состояний опьянения, а изменение картины опьянения проявлялись еще раньше. В 42 года (через 7 лет после возникновения абстинентного синдрома) формы потребления алкоголя приобрели черты истинных запоев, сопровождаясь прогулами на работе, частыми вынужденными сменами работы. В дальнейшем присоединились антисоциальные последствия алкоголизма.
Все планы больного были нереальными ввиду большого объема антисоциальных нарушений.
У больного не удалось выработать трезвеннической установки. Оказалось возможной лишь частичная социально-трудовая реадаптация: больной удерживается на работе, а свои алкогольные эксцессы (пока это ему удается) строит таким образом, чтобы не потерять работу.
2. Психотерапия больных с неустойчивым, инфантильным типом личности
Личностные особенности неустойчивых психопатов описаны Э. Крепелиным, П. Б. Ганнушкиным, Г. Е. Сухаревой, М. Е. Бурно.
Больные алкоголизмом с неустойчивыми, инфантильными чертами характера (32 больных) еще до формирования алкоголизма в структуре личности отличались психической незрелостью, что проявлялось в основном недоразвитием высших форм волевой деятельности. Отсутствовала или была слабо выражена мотивация волевых поступков. В значительной степени отсутствовала способность сдерживаться, тормозить свои влечения, отказываться от выполнения внезапно возникших сиюминутных желаний. У больных преобладала неустойчивость во всех намерениях, действиях и поступках, неспособность к плановой систематической деятельности.
В результате неустойчивости желаний и намерений их работа нередко была малопродуктивной, они часто не могли довести до конца начатое дело. Их знания были, как правило, поверхностными.
Эмоции яркие, определялись недостаточной глубиной и стойкостью. После очередного проступка у этих лиц нередко возникали тоскливость, страхи, но и эти симптомы носили обычно нестойкий характер. Настроение носило лабильный характер. Они легко заводили новые знакомства, но привязанность к людям также была нестойкой.
У больных данной группы преобладала невысокая толерантность к алкоголю. В состояние опьянения эмоциональная лабильность и неустойчивость влечений усиливались.
Начальный этап болезни, то есть становление симптомов потери самоконтроля над количеством потребляемого алкоголя совпало с привнесенными в состояния опьянения раздражительности и агрессивных тенденций. В этих случаях ярко проявлялась и эмоционально-волевая незрелость. Форма пьянства во многом определялась влиянием внешних ситуационных фактов. Так больные пьянствовали в компании, временами в одиночку, придаваясь грезам, фантазии. Однако пьянство почти никогда не носило тайного характера. Абстинентный синдром протекал по астено-невротическому типу с преобладанием вегетативных дисфункций. Больные данной группы нередко в этом состоянии обращались за медицинской помощью, жалуясь на различные вегетативные и соматические расстройства. Они иногда получали лист временной нетрудоспособности с диагнозом «вегето-сосудистая дистония», «гастрит». Степень выраженности абстинентных проявлений была легкой или умеренной и составляла 1–2 дня, реже 3–4 дня.
Данная группа больных по возрасту формирования у них алкоголизма была самой «молодой» из всех остальных групп. Так, заболевание возникло до 24 лет у 9 больных, а до 30 лет – у 20 больных.
Из сравнения видно, что больные алкоголизмом с эпилептоидными чертами характера заметно отличались по этим показателям от больных с инфантильными характерологическими проявлениями по возрасту, в котором они были впервые стационированы и по показателям возраста начала заболевания. Так, из больных второй группы из 20 человек в возрасте до 30 лет к моменту обследования находились в стационаре 14, тогда как в первой группе из 14 больных только 4 в возрасте 30 лет поступили на стационарное лечение. Это свидетельствует, в известной мере, как о более быстром формировании алкоголизма, так и более быстрой дезадаптации в семье и обществе у больных с инфантильными чертами характера.
Амнезию состояний опьянения у больных данной группы мы дифференцировали от явлений инфантильной аффективности, сопровождавшихся реакцией «психологического вытеснения» некоторых неприятных ситуаций. В этих случаях важно было установить в анамнезе заболевания такие моменты пьянства, при которых оно проходило в «благоприятной» или нейтральной для больных ситуации. Если палимпсесты или амнезии состояний опьянения проявлялись и в этих ситуациях, тогда с полной уверенностью можно было их диагностировать. В измененных картинах опьянения также проявлялись личностные особенности больных. Так, иногда данные анамнеза указывали на наличие этого симптома.
В отдельных случаях вытеснение из памяти неприятных переживаний, касающихся периода опьянения, служило проявлением состояний эмоциональной неустойчивости, психогенно обусловленной реакции на упреки родных и близких, их попыток бороться с пьянством больного. Иногда больные в состоянии опьянения искали примирения с супругой, родителями. В то же время в «нейтральной» обстановке их форма опьянения оставалась прежней.
Проявлению асоциальности в поведении больных данной группы часто способствовало влияние внешних, так называемых ситуационных факторов, особенно в связи с попаданием больного под влияние асоциальных лиц.
У 10 больных данной группы наблюдалась повышенная чувствительность к «эмоциональным влияниям». Прекрасное в окружающей действительности вызывало восхищение (иногда экзальтацию), отрицательное – негативные переживания. Страдая алкоголизмом, они навлекали на себя отрицательное отношение со стороны окружающих, а их повышенная чувствительность приводила к обостренному восприятия этого влияния.
В данной группе больных в связи с различиями в психотерапевтической тактике мы условно выделили две подгруппы:
1. Неустойчивые ювенильные больные, страдающие алкоголизмом, с душевной аморфностью (конформностью) и тотальной (не избирательной) внушаемостью, а также выраженной самовнушаемостью. Интересы у больных обычно крайне поверхностны, они отличаются капризностью, воля их податлива. Они нередко находятся в полной зависимости от окружающих. После установления психотерапевтического контакта с больными этой группы не составлял особого труда вопрос достижения у них трезвеннической установки.
У больных этой подгруппы в результате проступков, связанных с употреблением алкоголя, нередко наблюдалась своеобразная эмоциональная неустойчивость настроения. Соответствующими внушениями в сеансах гипнотерапии эти состояния удавалось компенсировать, причем одновременное проведение дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии способствовало выравниванию эмоционального фона. Больные этой подгруппы легко погружались в сомнамбулическую стадию гипноза (из 18 больных – 10), удавалось быстро выработать у них отвращение на внушенное опьянение. Причем тошнотно-рвотная реакция и при лечении апоморфином и другими рвотными средствами носила также нестойкий характер. Также методики с галлюцинаторным «проигрыванием» жизненно важных ситуаций, несмотря на легкость их проведения, оказывались малоэффективными.
Как показали клинические наблюдения, в поддержании устойчивости трезвеннической установки у этих больных решающую роль играло влияние микросреды. Причем характерологические особенности больных в первую очередь способствовали возникновению у них рецидивов после лечения. Для купирования таких механизмов возникновения рецидивов целесообразным оказалось использование психотерапевтического приема, основанного на индивидуальном задании критически оценивать высказывания других больных в отделении, проявить активность и самостоятельность в сеансах групповой психотерапии. У больных воспитывалось умение считаться с мнением других.
