Игорь Павлов - Психотерапия в практике
Трезвенническое состояние способствует тому, что многое из окружения имеет определенный личностный смысл, значимость, является дорогим, близким. Жизнедеятельность в трезвом состоянии порождает особое чувство жизни.
Трезвенническая установка не порождает желания уйти от переживаний, душевных мук через опьянение. Прием спиртных напитков, состояние опьянения не входит в его «Я», в его понятие самого себя.
Нет чувства неловкости оттого, что он не пьет, состояние трезвости в алкогольных обстановках не порождает ощущения, что «оделся не по сезону».
Нет чувства личной обязанности перед другими в вопросе выпивки, чувства долга перед ними.
Нет помыслов, желания достичь возвышенных чувств, мыслей, душевных порывов алкогольным путем.
Нет желания удовлетворить свои чувственные потребности, в том числе и сексуальные, на фоне алкоголизации.
Престижная группа, существующая в реальности или только в воображении, не санкционирует употребление спиртного.
Чувство того, что выпивка – не преступление, чувство в какой-то мере безнаказанности, отсутствие санкций не порождают желания выпить, так же как и в других делах (нет санкций против каких-то дел, но это еще не значит, что их обязательно надо делать). Сформировано особое чувство принуждения вести себя трезвенническим образом, своеобразная осознанная необходимость.
Трезвенническая установка находится в синергизме с установкой на поддержание чувства собственного достоинства, особый синергизм трезвеннической установки – на счастье, хорошую жизнь, так как сформированы соответствующие понятия о хорошей жизни, счастье.
Образ трезвенника является тем, к чему надо адаптировать больных, делать для них такую жизнь привычной, возможным и допустимым образом жизни, что надо прививать. Поэтому важно внедрять в больных образ трезвенника как в индивидуальной психотерапевтической работе, так и в групповой психотерапии. Особенно важно включать во внушения содержание образа трезвенника при проведении гипнотерапии, самовнушения при АТ, когнитивной психотерапии, психосинтеза, ролевых тренировок и т. д.
Описание внутреннего мира трезвенника важно для практического врача, так как является ориентиром в его повседневной работе, делает цель лечения более наглядной, детализированной, зримой. Она дает врачу возможность корригировать работу с каждым больным в стационаре, преследуя более зримые и наглядные цели, увидеть в процессе этой работы возможность больного в своем поведении после выхода из стационара вписаться в этот образ трезвенника.
Разумеется, что образ трезвенника у каждого конкретного больного строго индивидуален. Важно учитывать особенности и нюансы трезвенника в зависимости от типа личности. Описание трезвеннического образа жизни дает возможность провести анализ жизнедеятельности у каждого больного по всем параметрам, определить характер компенсации жизнедеятельности на трезвенническом уровне взамен тому, который реализовался у больного в состоянии опьянения до лечения.
4. Дифференцированная психотерапия в зависимости от типологических свойств личности больного
1. Психотерапия больных с эпилептоидным типом личности
И. В. Струльчук (1973) описал деградацию личности у больных алкоголизмом по психопатоподобному типу. А. А. Портнов и И. Н. Пятницкая (1973) приводят подробное описание изменения личности по эксплозивному типу, соответствующих в значительной степени эпилептоидному типу алкоголика.
Больные этой группы были очень активные, односторонне, напряженно деятельные, настойчивые и даже упрямые. Та или другая мысль надолго застревала в их сознании, изредка как бы перерастала в сверхценную идею. Им было свойственно большое себялюбие, эгоизм, чрезвычайная требовательность к другим и нежелание считаться с чьими бы то ни было интересами, кроме собственных. Они постоянно фиксировали свое внимание на всем плохом, постоянно критиковали всех, были педантичны, любили порядок, особенно настойчиво требовали его от других. В семье устраивали скандалы из-за не вовремя поданного обеда. Больные обнаруживали черты повышенной раздражительности или страдали приступами расстройства настроения. Они требовали покорности и подчинения, но в то же время не выносили повелительного тона, пренебрежительного отношения к себе, замечаний. Их аффекты были лишены богатства оттенков и определялись в большинстве случаев агрессивностью. Чувство симпатии и сострадания, способность вчувствоваться в чужие переживания были у них выражены слабо. Мышление носило характер обстоятельности, излишней детализированности.
В состоянии опьянения больные «не теряли голову». В этом состоянии они предавались веселью, наслаждались жизнью. В состоянии опьянения еще больше проявлялась такая черта их личности, как стремление поучать, высмеивать других. Шесть больных были даже подозрительными, могли усмотреть в какой-то реплике своей жены или ее улыбке намек кому-то, выражение тайного, скрытого чувства. Во фразе, обращенной к ним, нередко усматривали оскорбление. В то же время сами не отличались особой щепетильностью.
Защитная тошнотно-рвотная реакция на передозировку спиртного с самого начала злоупотребления алкоголизмом у большинства больных была слабо выражена.
Начальный этап алкоголизма, то есть становление симптома потери контроля над количеством потребления алкоголя, в некоторых ситуациях позволял больным мобилизоваться и временно преодолевать вторичное патологическое влечение к алкоголю «дабы не скомпрометировать себя». Впоследствии больные с большим удовольствием апеллировали к этим случаям, доказывая, что «пьют в меру и потребление алкоголя у них контролируемое».
Становление абстинентного синдрома у больных происходило спустя год после возникновения потери самоконтроля, тогда как в других группах прослеживалась тенденция почти одновременного становления этих симптомов.
В картине абстинентного синдрома преобладали дисфоричная окраска настроения, подозрительность, идеи отношения («плохо к нему относятся, даже родные и близкие хотят ему зла, радуются его неприятностям»).
Вегетативный компонент абстинентного синдрома был выражен слабо. Следует отметить, что больные не отличались ипохондрическими переживаниями. Нарушения функций кишечно-желудочного тракта они объясняли некачественной пищей, иногда обвиняя в этом жену, а повышение артериального давления, тахикардии – перегруженностью на работе.
У больных данной группы следует отметить относительно менее злокачественный тип течения алкоголизма по сравнению с больными второй группы. Так, заболевание сформировалось после 30 лет у 17 из 31 больного, хотя начало систематического злоупотребления алкоголем такое же, как и у второй группы больных. Длительность заболевания в момент поступления в стационар превышала 4 года у 22 больных из 31 больного данной группы.
Больные отличались высокой толерантностью к алкоголю, за исключением трех больных, перенесших в прошлом черепно-мозговую травму.
Особенности состояний опьянения и абстинентных проявлений делали их «тяжелыми людьми» для членов семьи, близких людей. В дальнейшем общение с ними было затруднено и вне этих состояний вследствие заострения их характерологических личностных особенностей.
Алкогольная астения вначале вносила в их личностные особенности еще больше раздражительности, вспыльчивости, но в дальнейшем, на более поздних этапах заболевания, резко выраженная астения делала их «добрее». Члены семьи замечали: «В глазах еще злость, а внешне уже успокоился, сел, расслабился, стал более отходчив». Таким образом, своеобразное «добродушие» больных, видимо, определялось в первую очередь за счет нарастающей астенизации.
У 5 больных данной группы с выраженным чувством долга, с положительной социальной направленностью поведения долго не наступала декомпенсация в обществе, но развитие истинных запоев часто приводило их к декомпенсации в обществе.
С больными с эпилептоидным складом личности не всегда было легко установить психотерапевтический контакт. Это зависело от уровня их положительной социальной направленности или имеющихся асоциальных тенденций. Уже при первом знакомстве с больным, собирании анамнеза необходимо было показать уважение врача. При этом не следовало прямо отрицать «неправоту» больного, так как это только закрепляло в сознании больных убеждение, что и к врачу следует проявлять недоверие. Постоянно и терпеливо больному раскрывались все последствия, к которым приводило употребление им спиртных напитков. Если больной воспринимал врачебное воздействие негативно, то целесообразно было, используя данные анамнеза, показать его реальное положение в обществе, семье, его «скрытое» (как он думает) нежелание лечиться, перестроить себя на трезвеннический лад. Сообщалось об этом и родственникам. У четверых больных такой тактикой удалось вызвать желание сотрудничать, хотя далеко не всегда (у 2 больных), истинное желание лечиться. Но, используя это сотрудничество, отсутствие у больного внешнего негативизма к лечению, иногда удавалось сменить алкогольную позицию на трезвенническую.
