Андрей Ермошин - Геометрия переживаний. Конструктивный рисунок человека в психотерапевтической практике
В большинстве опубликованных исследований с использованием методов нейрорвизуализации указывается на уменьшение общего объема головного мозга, а также общего объема серого и белого вещества у детей с СДВГ по сравнению с нормой (Kruesi M.J.P., Casanova M.F., Mannheim G., Johnson-Bilder A.,2004; Overmeyer S., Bullmore E.T., Suckling J., et al., 2001; Mostofsky S.H., Cooper K.L., Kates W.R., et al., 2002; Kates W.R., Frederikse M., Mostofsky S.H., et al., 2002; Hill D.E., Yeo R.A., Campbell R.A., et al., 2003; Sowell E.R., Thompson P.M., Welcome S.E., et al., 2003).
Подтверждено также, что в наибольшей степени при СДВГ уменьшен в объеме мозжечок или ряд отделов данной структуры по сравнению с нормой (Hill D.E., Yeo R.A., Campbell R.A., et al., 2003; Durston S., Hulshoff Pol H.E., Schnack H.G. et al., 2002).
Именно с общим дефицитом серого и белого вещества головного мозга, а также дефицитом объема некоторых структур мозжечка у детей с СДВГ связывают более низкие показатели их интеллекта по сравнению с возрастной нормой.
Наиболее тяжелые симптомы СДВГ наблюдаются у индивидов с отклонениями от нормы не только в сторону дефицита, но и парадоксальным образом в сторону избытка нейроткани или гиперфункции отдельных структур головного мозга, например, у детей с увеличением плотности серого вещества в височно-теменных областях, большим объемом медиально-дорсальных отделов правой лобной доли (Sowell E.R., Thompson P.M., Welcome S.E., et al., 2003), большим объемом верхних отделов правой префронтальной коры (Hill D.E., Yeo R.A., Campbell R.A., et al., 2003), большей активностью правой дорсолатеральной префронтальной коры и правого островка (Ernst M., Kimes A.S., London E.D., et al., 2003). Оппозиционное и антисоциальное поведение характерно для индивидов с увеличенным объемом ряда структур головного мозга, таких как хвостатые ядра (Hill D.E., Yeo R.A., Campbell R.A., et al., 2003) или мозолистое тело (Raine A., Lencz T., Taylor K., et al., 2003).
Таким образом, гиперактивность коррелирует с увеличенным объемом медиально-дорсальных отделов правой лобной доли, нарушения способности к поддержанию внимания – с увеличенным объемом и усиленным метаболизмом в правой дорсолатеральной префронтальной коре, склонность к непослушанию больше выражена у детей с увеличенным объемом подкорковых ядер, антисоциальное поведение у взрослых – с увеличенным объемом мозолистого тела. В целом, нейроморфологические корреляты антисоциального поведения остаются малоизученными. (Полунина А.Г., Давыдов Д.М., Брюн Е.А., 2007).
Помимо процессов активного роста ряда структур головного мозга, включающих увеличение размеров нейронов, увеличение количества их дендритов, увеличение аксонов в диаметре, миелинизацию нейрональных отростков и др., важнейшее значение для нормального созревания нервной системы имеют регрессионные процессы (Giedd J.N., Snell J.W., Lange N., et al., 1996). Так, мозг эмбриона характеризуется максимальным и чрезмерным количеством нейронов, формирующих избыточное количество малодифференцированных связей. С возрастом, значительная часть нервных клеток селективно элиминируется при участии механизмов апоптоза и клеточной смерти с параллельным удалением неактуальных межнейрональных связей (Giedd J.N., Snell J.W., Lange N., et al., 1996; Sowell E.R., Thompson P.M., Leonard C.M., et al., 2004).
В частности, показано, что прогрессирующий рост отдельных регионов головного мозга облигатно сопровождается уменьшением объема серого вещества в этом же регионе, вероятно, вследствие регресса ставших ненужными межнейрональных связей (Sowell E.R., Thompson P.M., Leonard C.M., et al., 2004). Исходя из этого ряд исследователей нейровизуализационных аспектов СДВГ и антисоциального поведения делают вывод, что ненормальная регионарная избыточность нейроткани отражает выраженную задержку в развитии у таких детей (Overmeyer S., Bullmore E.T., Suckling J., et al., 2001; Sowell E.R., Thompson P.M., Welcome S.E., et al., 2003; Raine A., Lencz T., Taylor K., et al., 2003).
Функциональная активность всего головного мозга снижена у детей с СДВГ по сравнению с возрастной нормой. В процессе выполнения когнитивных проб в когнитивную деятельность включается меньшее количество и меньший объем структур головного мозга. Ряд данных указывает на связь симптомов СДВГ с недостаточной активностью левой префронтальной коры. У лиц с антисоциальным поведением показана гипоактивность структур головного мозга, обеспечивающих восприятие эмоциональных стимулов и контроль эмоционального поведения.
Данные приведены по обзорам, сделанным следующими авторами: Полунина А.Г., Давыдов Д.М., Брюн Е.А. (2006, 2007).
Согласно приведенному обзору, большая часть случаев СДВГ рассматривается как наследственная (80 % случаев), а меньшая – как приобретенная (20 %). То, что считается наследственным, вероятно, можно рассматривать как варианты акцентуаций личности и психопатий. Приводимые западными коллегами описания не позволяют объемно представить конституционально-генетический склад людей, которых они рассматривают под углом зрения синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. Вероятнее всего, это «моторные» дети с эпитимным радикалом.
Мы продолжаем рассматривать случаи приобретенного мозгового дефицита.
Несчастнее детей с явными повреждениями
Люди с отдаленными последствиями «орг. пор.», проявляющимися в мягкой, невидимой форме, бывают в ряде случаев гораздо несчастнее людей, перенесших подобное поражение в видимой, грубой форме. Дети, перенесшие детский церебральный паралич испытывают много трудностей в жизни, но их, по крайней мере, воспринимают как людей, состояние которых надо учитывать в общении с ними. Людей же без явных двигательных расстройств, воспринимают как здоровых и требуют от них соответствующего здорового поведения: выносливости в работе и т. п. А они не могут этого предъявить. Сколько семейных трагедий связано с этим! Родители, не понимая своего ребенка, «разочаровываются» в нем, воспринимают его как «урода». Их завышенные ожидания не могут быть оправданы ребенком, и ему приходится изворачиваться, врать, защищать себя ответной агрессией и т. д. В отдельной публикации автор рассматривал психологическую динамику, провоцирующую девиантное поведение у детей с мозговым дефицитом (Ермошин А.Ф., 2007).
Энурез, заикание, тики наиболее часто являются отражением «скрытой» «органики». И опять же, не имея адекватного объяснение того, что с ними происходят, дети с этими расстройствами воспринимают это как собственную вину, комплексуют. Хотя никакой их вины нет в том, что с ними происходит. Есть проблема, но нет вины…
Люди с резидуальным органическим расстройством легче других невротизируются. И тоже не понимают, почему у них переживания накапливаются легче, чем у других.
...Переживаемые детьми с СДВГ стресс и социальная депривация вследствие особенностей их поведения также могут оказаться значимым фактором в задержке развития центральной нервной системы (ЦНС). В многочисленных исследованиях было продемонстрировано, что помещение лабораторных животных детского возраста в стрессовые условия жизни приводит к выраженному дефицитарному влиянию на морфологию ЦНС и когнитивным нарушениям (Kozorovitskiy Y., Gross C.G., Kopil C., et al., 2005). Одним из возможных механизмов данного феномена является торможение нейрогенеза под воздействием глюкокортикоидных гормонов (Gould E., Gross C.G., 2002). В последние годы получены доказательства продолжающегося нейрогенеза у взрослых млекопитающих. Хотя число вновь генерируемых нейронов относительно мало, их вклад в функционирование ряда структур головного мозга значителен, так как такие нейроны способны формировать существенно большее количество межнейрональных связей по сравнению со зрелыми клетками (Gould E., Gross C.G., 2002).
Данные приведены по обзорам, сделанным Полуниной А.Г., Давыдовым Д.М., Брюном Е.А. (2006, 2007).
В случаях, если «органики» испытывают головные боли при попытке умственного напряжения, они интуитивно вырабатывают охранительный щадящий режим для себя. И это тоже бывает непонятно окружающим. Да и сами эти люди, смутно сознавая, что они «не такие как все», терзаются вопросами о том, что с ними. А отличает их, например, роды в течение двух суток уже после отхождения вод, обвитие пуповиной и тому подобные инциденты. А иногда «всего лишь» неотслеженные отеки у матери во время беременности, и прочие причины, приведшие к кислородному голоданию плода. Об этих особенностях собственной личной истории они, как правило, не знают…
Асфиксия (бескислородный период) в родах наиболее часто не отслеживается как причина последующих «подпороговых» расстройств: трудностей с концентрацией внимания, трудностей с формулировкой целей жизни…
Между тем в рисунках довольно прозрачные признаки наличия такого рода проблематики. Одна из конфигураций: «дырявая голова». Название, может быть, неблагозвучное. Оно, скорее, «для служебного пользования». Это голова с большим количеством вписанных элементов. Эти элементы отражают подпороговые, а иногда и явные дискомфортные ощущения на уровне головы.
Следует иметь в виду, что «органика» по наследству не передается. Это беда конкретного человека, пострадавшего в силу стечения обстоятельств. В генах это не записано, в отличие от упомянутых выше наследственных случаев СДВГ.
