Ирина Малкина-Пых - Терапия пищевого поведения
1.2.5. Алиментарное ожирение
В последней четверти XX века ожирение стало социальной проблемой в странах с высоким уровнем экономического развития, включая Россию, в которых как минимум 30 % населения имеет избыточную массу тела (Гинзбург и др., 1999). C избыточным весом отчетливо связано многократное повышение риска и частоты развития артериальной гипертонии, инсулиннезависимого сахарного диабета, атеросклероза и ишемической болезни сердца (Bray, 1998). При этом доказано, что в основе повышения артериального давления, дислипидемии и инсулинрезистентности, ведущей в дальнейшем к развитию сахарного диабета 2-го типа, лежат метаболические нарушения, закономерно наблюдающиеся у больных с ожирением (Bjorntorp, 1991; DeFronzo, Ferrannini, 1991). Установлено, что при снижении массы тела замедляется прогрессирование атеросклероза, нормализуется или снижается артериальное давление, улучшается контроль над развитием сахарного диабета (DeFronzo, Ferrannini, 1991; Lean, 1998).
Эпидемиологические исследованиях показывают, что у больных с избыточным весом значительно чаще развиваются заболевания опорно-двигательного аппарата: остеохондроз позвоночника и обменно-дистрофический полиартрит, болезни гепатобиллиарной зоны: дискинезия желчного пузыря, хронический холецистит и желчно-каменная болезнь, различные опухоли, в частности рак легкого, рак молочной железы, рак тела матки и яичника (Chow et al., 1996; Bray, 1998). На фоне ожирения у женщин довольно часто наблюдаются нарушения менструально-овариальной функции и бесплодие. Причем своевременная коррекция массы тела в ряде случаев приводит к нормализации цикла и к восстановлению фертильности (Ashwell, 1994). У больных ожирением чаще встречаются осложнения после наркоза и оперативных вмешательств, они чаще погибают в автомобильных авариях и катастрофах.
Ожирение значимо уменьшает продолжительность жизни: при небольшом избытке веса в среднем на 3–5 лет, при выраженном ожирении – до 15 лет. Практически в двух случаях из трех смерть человека наступает от заболевания, связанного с нарушением жирового обмена и ожирением. Установлено, что если бы человечеству удалось решить проблему ожирения, средняя продолжительность жизни увеличилась бы на 4 года. Для сравнения, если бы была решена проблема злокачественных опухолей, средняя продолжительность жизни увеличилась бы только на 1 год (Ashwell, 1994).
Актуальность проблемы ожирения заключается еще и в том, что количество людей с избыточным весом в мире неуклонно растет. Этот рост составляет 10 % от прежнего количества за каждые 10 лет. Подсчитано, что если данная тенденция сохранится, то к середине следующего столетия все население экономически развитых стран будет страдать ожирением (Hodge et al., 1996).
В 1962 году Джеймс Нил впервые предложил применить термин «бережливый генотип» при описании факторов, которые способствуют отложению жира в период стресса, что дает преимущества для выживания организма. В период пищевого изобилия «бережливый генотип» может привести к развитию ожирения.
У лиц, склонных к ожирению, уровень основного обмена и спонтанной двигательной активности ниже среднего (Ravussin, Knowler, 1988). Некоторые авторы (Bray, 1982) предполагают, что наряду с метаболическими нарушениями при ожирении наблюдается усиление кишечной абсорбции на определенных этапах ассимиляции пищи. В этиопатогенезе ожирения имеют значение нарушение нормального ритма питания, потребление основного объема калорий во второй половине дня, редкие приемы пищи (Синцова, 1991). Гиподинамия и психоэмоциональное напряжение служат основным пусковым механизмом на фоне конституциональной предрасположенности к ожирению (Береза, 1983). Больные ожирением чаще, чем лица контрольной группы, едят в промежутках между основными приемами пищи и очень любят сладкое. Существует мнение, что при ожирении гиперфагия обусловлена запоздалыми или ослабленными реакциями центра насыщения (Беюл и др., 1986). Гипералиментация, наслаиваясь на конституциональную предрасположенность к развитию ожирения, в дальнейшем приводит к нарушению обмена веществ, что, в свою очередь, ведет к вторичным соматическим нарушениям (Баранов и др., 1981; Закиров, Мордухович, 1986).
Таким образом, алиментарно-конституциональное ожирение и нарушение пищевого поведения можно рассматривать как взаимоотношения внутри единства, отражающие взаимосвязь соматических и психических составляющих в контексте единой проблемы – проблемы пищевой аддикции.
Ожирение определяется как накопление жира в организме, приводящее к увеличению массы тела на 15–20 % и более от средних нормальных величин. В медицине выделяют четыре степени ожирения: 1-я степень – избыток массы тела на 20–29 % превышает нормальную массу тела, 2-я степень – на 30–49 %, 3-я степень – на 50–99 %, 4-я степень – избыточный вес составляет 100 % и более нормальной массы тела. При этом под нормальной понимается масса тела, соответствующая средней величине в популяции и встречающаяся наиболее часто (Татонь, 1981). Идеальная масса тела, как правило, по убедительным статистическим данным сочетается с наибольшей средней продолжительностью жизни (Корешкин, 1998), при этом человек с такой массой наиболее эстетически привлекателен для окружающих.
В различных источниках описываются разные способы расчета нормальной или идеальной массы тела, как, например:
где М – нормальная масса тела в килограммах, Р – рост в сантиметрах (Монтиньяк, 1999).
Одной из методик определения нормального веса является использование таблиц: например, таблица идеальной массы тела у мужчин и женщин, соответствующая наибольшей предполагаемой продолжительности жизни (по данным Metropolitan Life Insurens Company, 1959), таблица идеального веса в возрасте старше 25 лет В. Г. Баранова (1977) или таблица предельно допустимой массы тела в зависимости от возраста и роста М. Н. Егорова и Л. М. Левитского и др.
Самым широко распространенным по всему миру способом расчета идеального веса считается формула Кетле (Quetelet) или индекс массы тела (ИМТ) – отношение веса в кг к площади поверхности тела в м2. С точки зрения медицины границы нормы тут соответствуют 20–25 кг/м2. В диапазонах ниже 20 и выше 30 кг/м2 отмечается повышение уровня смертности. Верхняя граница зоны, для которой не наблюдается выраженного изменения смертности, соответствует примерно 27 кг/м2. Поэтому ожирением считается ИМТ выше 27 кг/м2, а ИМТ в диапазоне 25–27 кг/м2 соответствует избыточному весу (Зайчик, Чурилов, 2001). Рекомендации ВОЗ уточняют, что ИМТ «не является достоверным для детей с незакончившимся периодом роста, людей старше 65 лет, спортсменов, лиц с очень развитой мускулатурой и беременных женщин» (Бутрова, Плохая, 2001). Согласно М. Монтиньяку (1999), размеры фигуры считаются в норме при ИМТ от 20 до 23 кг/м2. Поэтому в настоящем справочнике мы будем придерживаться классификации, согласно которой верхняя граница нормальной массы тела соответствует ИМТ, не превышающего 23 кг/м2.
Существует множество классификаций ожирения. По характеру гистологических изменений жировой ткани различают гипертрофическое ожирение, при котором накопление жира идет путем увеличения размера адипоцитов (жировых клеток), и гиперпластическое ожирение, при котором адипоциты не достигают предельной величины, но их количество превышает норму (Чурилов, 2001).
Жировая ткань локализована в различных частях тела, причем форма распределения жира определяется генетическими и эндокринными механизмами (Гинзбург, 1997). В зависимости от характера распределения жировой ткани различают андроидный (абдоминальное, «яблочное», туловищное или верхнее), гиноидный (глютеофеморальное, грушевидное, периферическое или нижнее) и смешанный типы ожирения. При андроидном (от греч. andros – мужчина) ожирении избыточные жировые отложения располагаются на животе и верхней части туловища. Для такого типа ожирения характерны развитие атеросклероза, жировая дистрофия печени, инсулинорезистентность (Строев и др., 2003), диабет, высокое артериальное давление, пониженное содержание сахара в крови и болезни сердца (Монтиньяк, 1999). При гиноидном (от греч. gynaikos – женщина) ожирении наблюдается избыточное отложение жира на бедрах, ягодицах и в нижней части туловища. Для этого типа характерно развитие болезней вен и артрита тазобедренных и коленных суставов. Гиноидное ожирение, более характерное для женщин, нередко носит гиперпластический характер и поэтому хуже поддается диетотерапии (Чурилов, 2001).
В зависимости от динамики массы тела выделяют прогрессирующее, регрессирующее и стабильное ожирение (Гинзбург и др., 1997).
В зависимости от патогенеза формирования жировой ткани выделяют первичное и вторичное, то есть симптоматическое, ожирение. Симптоматическое ожирение наблюдается приблизительно в 5 % случаев ожирения, оно связано либо с первичной эндокринной патологией, либо с текущим поражением мозга, в основном гипоталамуса и связанных с ним структур. В остальных 95 % случаев имеет место первичное ожирение, обусловленное нейрохимическими нарушениями в церебральных системах, регулирующих пищевое поведение, жировой обмен и гормональный статус. При этом у 60 % больных преобладает патология пищевого поведения, а у 40 % превалируют метаболические расстройства (Вознесенская и др., 2000). Принято считать, что алиментарно-конституциональная, связанная с питанием форма ожирения доброкачественная и медленно прогрессирует, в то время как нейроэндокринная (гипоталамическая) форма быстро прогрессирует и приводит к осложнениям. Однако абсолютно надежных и четких критериев дифференцированного диагноза этих форм ожирения не существует (Гинзбург и др., 1997).
