Коллектив авторов - Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие
3.6. Некоторые вопросы лечения постстрессовых расстройств
3.6.1. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
Вопросы лечения депрессивных и тревожно-фобических расстройств в рамках постстрессовых расстройств широко освещены в многочисленной литературе. Отдельный интерес представляют современные подходы к терапии ПТСР. В рамках фармакотерапевтического лечения наиболее перспективными средствами лечения постстрессовых расстройств являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). В клинической практике СИОЗС приобрели широкую популярность, поскольку сочетают высокую эффективность при целом ряде психических расстройств с хорошей переносимостью и безопасностью. В настоящее время наиболее широко распространены пять препаратов, относящихся к СИОЗС: флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин, эсциталопрам. СИОЗС предпочтительнее трициклических антидепрессантов, ингибиторов моноаминооксидазы и бензодиазепинов, поскольку у них меньше побочных эффектов, они практически не вызывают лекарственной зависимости, не создают серьезной опасности при передозировке (Coplan [et al.], 1995).
СИОЗС эффективны за счет торможения обратного захвата серотонина в пресинаптическом окончании и в лечении депрессивных и дистимических расстройств, которые часто преобладают в клинической структуре постстрессовых расстройств. В основе терапевтического действия СИОЗС лежит блокада обратного захвата серотонина. Предполагают, что при длительном приеме препарата усиливается влияние серотонинергических нейронов ядер шва на префронтальную кору и лимбические структуры (Coplan [et al.], 1995).
Основное преимущество СИОЗС над другими препаратами заключается в более благоприятном профиле побочных эффектов (Preskorn, 1996). Особенно важно, что СИОЗС оказывают минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему. В противоположность этому трициклические антидепрессанты могут вызывать нарушения сердечной проводимости и падение артериального давления. К наиболее частым побочным эффектам СИОЗС относятся раздражительность и тревога, которые могут нарушать сон (особенно если лечение начинают с высоких доз), а также головная боль. Нередко наблюдаются и желудочно-кишечные нарушения: тошнота, запор, понос, анорексия. Один из наиболее неприятных аспектов применения СИОЗС заключается в том, что они часто вызывают сексуальную дисфункцию у пациентов обоих полов, в частности – снижение либидо и аноргазмию. К более редким побочным эффектам относятся: задержка мочи, потливость, нарушения зрения, акатизия, головокружение, повышенная утомляемость, двигательные нарушения.
Абсолютных противопоказаний к применению СИОЗС практически нет. Тем не менее их следует с осторожностью комбинировать с другими препаратами. СИОЗС тормозят активность различных изоферментов цитохрома Р450 – семейства печеночных ферментов, осуществляющих метаболизм многих лекарственных препаратов. В результате концентрация в крови некоторых препаратов, если их назначают вместе с СИОЗС, может достигать токсического уровня. Например, это происходит при комбинации трициклических антидепрессантов с флуоксетином или сертралином, теофиллина или галоперидола – с флувоксамином, фенитоина – с флуоксетином (Nemeroff [et al.], 1996; Preskorn, 1996). Тем не менее СИОЗС можно комбинировать с трициклическими антидепрессантами, но при условии регулярного контроля за концентрацией трициклического препарата в крови.
3.6.2. Трициклические антидепрессанты
Трициклические антидепрессанты в прошлом считались препаратом выбора при целом ряде тревожных расстройств, но в настоящее время их используют реже. Снижение их популярности объясняется не тем, что они менее эффективны, чем новые препараты, а скорее тем, что последние превосходят их по безопасности. Трициклические антидепрессанты по-прежнему считаются высокоэффективным средством лечения различных тревожных расстройств. Хотя проведено относительно мало контролируемых исследований эффективности лекарственных средств при ПТСР, опубликованы результаты, по крайней мере, четырех из них, оценивавших эффективность трициклических антидепрессантов при ПТСР, однако их результаты вариабельны. В одном из исследований отмечена некоторая эффективность амитриптилина, в другом имипрамин был признан неэффективным, в третьем оказалось, что имипрамин уступает по эффективности фенелзину (Marshall [et al.], 1996). Ввиду отсутствия убедительных клинических исследований в настоящее время невозможно окончательно определить роль трициклических антидепрессантов в лечении ПТСР. Поскольку СИОЗС более безопасны и лучше переносятся и, кроме того, имеются некоторые данные об их эффективности при ПТСР, трициклические антидепрессанты рекомендуют назначать этой категории больных только при неэффективности СИОЗС.
3.6.3. Ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО)
Благодаря высокой эффективности даже у больных, устойчивых к действию других групп препаратов, они прочно вошли в арсенал средств для лечения тревожных расстройств. Тем не менее их применение ограничено хоть и относительно редкими, но потенциально фатальными побочными эффектами (Murphy [et al.], 1987).
ИМАО продемонстрировали достаточную эффективность в лечении ПТСР (Liebowitz, Marshall, 1995). Как и в случае с СИОЗС или трициклическими антидепрессантами, клинический эффект ИМАО проявляется через несколько дней или недель, в то время как фермент блокируется уже первой дозой препарата. Существует несколько теорий, объясняющих терапевтический эффект ИМАО. Основная суть их сводится к тому, что немедленно наступающие изменения доступности нейротрансмиттера приводят к адаптивным изменениям в экспрессии генов. В свою очередь, это вызывает изменение количества или чувствительности рецепторов, состояния пострецепторных систем передачи сигналов.
Наиболее серьезный побочный эффект при применении ИМАО – артериальная гипертензия, возникающая в результате потребления тираминсодержащих продуктов или напитков («сырная» реакция). В норме монооаминоксидаза в желудочно-кишечном тракте осуществляет метаболическую деградацию тирамина, который способен спровоцировать повышение артериального давления, способствуя высвобождению эндогенных катехоламинов. Тирамин присутствует во многих продуктах и напитках, включая мясо, сыр и вино. Поступление тирамина на фоне блокады моноаминооксидазы провоцирует тяжелый гипертонический криз с признаками симпатической гиперактивности: лихорадкой, дрожью, профузным потоотделением и возможной угрозой для жизни (Murphy [et al.], 1987). Во время криза может возникнуть опасное для жизни нарушение сердечного ритма. Пациенты, принимающие ИМАО, при появлении признаков гипертонического криза должны быть немедленно госпитализированы в отделение интенсивной терапии. Помимо этого редкого, но опасного побочного эффекта ИМАО способны вызыватьидругие осложнения, ограничивающие их применение, в том числе ортостатическую гипотензию, возбуждение, сонливость, увеличение веса, угнетение сексуальных функций.
ИМАО чрезвычайно токсичны при передозировке, причем симптомы интоксикации не обязательно проявляются немедленно. К ним относятся эпилептические припадки, нарушения сердечного ритма, рабдомиолиз и коагулопатии.
3.6.4. Прочие антидепрессанты
Из числа прочих антидепрессантов высокую эффективность при ПТСР показал коаксил (тианептин), однако в связи с тем что производитель прекратил его поставки в Россию, вопросы его применения при данной патологии остаются нерешенными. Бензодиазепины же менее результативны в терапии ПТСР. Так, в контролируемом исследовании алпразолама при ПТСР эффективность препарата доказать не удалось (Marshall, 1996). Растет интерес к применению антиконвульсантов при различных психических заболеваниях, например имеются данные об успешном применении вальпроевой кислоты при ПТСР. В настоящее время вальпроевая кислота считается препаратом третьего ряда в терапии тревожных расстройств, она показана в случае неэффективности других средств.
3.7. Психотерапия посттравматических стрессовых расстройств
3.7.1. Общие подходы и стратегии психотерапии ПТСР
Общие подходы к психотерапии ПТСР основаны на базисных положениях, согласно которым психотерапия работает на подкрепление защитных факторов, поскольку именно она целенаправленно ведет к переосмыслению происшедших событий и усилению механизмов адаптации. Ключевым моментом психотерапии пациента с ПТСР является интеграция того чуждого, неприемлемого, ужасающего и непостижимого, что с ним случилось, в его «образ Я», в его представление о себе. Психотерапия должна обращаться к двум фундаментальным аспектам ПТСР: снижению уровня тревоги и восстановлению чувства личностной целостности и контроля над происходящим (Малкина-Пых И. Г., 2005). Основное правило для врача в случае психотерапевтической работы с пациентом, переносящим ПТСР, – принимать тот темп работы пациентаисамораскрытия пострадавшего, который предлагает он сам. В ряде случаев возникает необходимость информирования ближайшего окружения пациента по вопросам особенностей проводимой с последним психотерапии, а именно разъяснения, почему врач активно вторгается в область воспоминаний и воспроизводит травматический опыт, в то время как окружающие, как правило, невольно поддерживают свойственные пациенту «избегающие» стратегии поведения.
