Ирина Малкина-Пых - Терапия пищевого поведения
Взаимоотношения с родителями у больных обычно сложные, и тут можно выделить несколько типов, в зависимости от особенностей матери. Истероидная доминирующая мать требует от ребенка лидерства во всем и культивирует представление об «идеальной фигуре». Когда ребенок заболевает нервной анорексией, это вызывает у матери затяжные реактивные состояния и заостряет ее характерологические черты. Скрытые семейные конфликты актуализируются и становятся все более деструктивными. В итоге больная утрачивает контакт с родителями, что усугубляет течение заболевания и затрудняет проведение лечебно-реабилитационных мероприятий.
Паранойяльная доминирующая мать культивирует семейный миф о благополучной семье, воспитывая ребенка в духе повышенной моральной ответственности. Заболевшего ребенка долго ограждают от контакта с психиатрами, создавая собственные псевдонаучные объяснения болезни и концепции лечения. Убедившись в тяжести и неблагоприятном течении заболевания, мать отвергает «не оправдавшего надежд» ребенка, особенно при наличии других детей, на которых и переключается все внимание семьи. В результате больной ребенок остается без медицинской помощи.
Симбиотическая мать обычно воспитывает ребенка без мужа, она убеждена в правильности всех высказываний и поступков дочери и во всем ее поддерживает. Как и при индуцированном психозе, мать отрицает психическое расстройство у дочери, даже при наличии выраженной кахексии потворствует тому, чтобы та продолжала учебу или работу и не обращалась за медицинской помощью. В этом случае позиция матери также создает трудности в лечении больной.
В конфликтной семье робкая мать во всем потворствует дочери, а агрессивный пьющий отец воспитывает ее с применением силы. Он воспринимает патологическое пищевое поведение дочери как каприз и пытается подавить «хулиганство». Иногда заболевание дочери способствует смягчению обстановки в семье и объединению родителей, но чаще они остаются безразличны к ее судьбе и за помощью обращаются родственники.
При мужской анорексии, как правило, выявляется наследственная отягощенность шизофренией и другими бредовыми психозами, шизоидной психопатией и различными аномалиями характера, тревожной депрессией, фобиями и алкоголизмом. Часть матерей таких больных в молодости перенесли приступ шизофрении с дисморфоманической и аноректической симптоматикой.
Мара Сельвини Палаццоли (2002) рассматривает анорексию как моносимптоматический психоз, который ограничивается тотально доминирующим представлением о том, что собственное тело должно быть уничтожено путем отказа от всех оральных устремлений. Она считает данное заболевание семейным и описывает «аноректическую семью», опираясь на следующие характеристики:
1) никто открыто не принимает на себя лидерство, причины поведения приписываются внешним факторам;
2) открытое союзничество грешно;
3) никто не принимает на себя ответственность за плохое состояние дел.
В системе, в которой столь велика вероятность отвержения коммуникации, отвержение еды находится в полном созвучии со стилем взаимодействия семьи. В особенности оно согласуется с жертвенной установкой группы, в которой страдание в игре за превосходство является наилучшим ходом.
Отмечают и другие типичные особенности аноректической семьи (Минухин, Фишман, 1998):
• Тут существует жестко связывающая модель семейных взаимоотношений, в которой верность семье и ее защита ставятся выше, чем независимость и самореализация.
• Семья обычно ориентирована на ребенка, так что у девочки формируется менее сознательное отношение к своим действиям. Она делает все возможное, чтобы вызвать любовь и внимание, и в конечном итоге занимает перфекционистскую обсессивно-компульсивную позицию.
• Развитие автономии заторможено. Все, что девочка делает, находится под заботливым и «самоотверженным» контролем семьи. Возражения и собственная инициатива расцениваются как предательство, поощряются самоотверженность и верность семье.
• Внесемейные взаимоотношения не стимулируют, не одобряют и контролируют.
• Граница между семьей и внешним миром четко обозначена, хотя границы внутри семьи неясны. То же относится и к границам с семьями, из которых вышли родители. Часто формируется коалиция со старшим поколением, ребенок вовлечен в эти взаимоотношения и используется как средство избегания конфликтов.
• Большое внимание в семье уделяется питанию и соматическим функциям.
В. Вандерэйкен и Р. Мирман (Vandereycken, Meerman, 1984) выделяют в психогенезе нервной анорексии четыре типа порочных кругов: два на уровне семейных взаимоотношений и два внутриличностных.
1. Голодание является эффективным средством в борьбе с родителями. Не добившись внимания в роли примерного ребенка, девочка заставляет родителей тревожиться и умолять ее есть.
2. Чрезмерное внимание родителей к питанию ребенка, особенно если применяются наказания и насильственное кормление, вызывает у девочки рвоту и снижение аппетита.
3. Аппетит снижается под влиянием тревоги больной по поводу реальной или мнимой чрезмерной полноты, а также в связи с реакцией внешней среды на потерю массы тела. Источником тревоги может стать физическое созревание и психосексуальное развитие, которые эффективно тормозит потеря веса.
4. Голод вызывает тревогу на биологическом уровне, а поскольку больная не идентифицирует чувство голода, то безуспешно пытается справиться с тревогой, отказываясь от еды.
Таким образом, наличие биологических предрасполагающих факторов в сочетании с психосоциальными пусковыми приводит к формированию дезадаптивных защитных психологических реакций. Фобическая установка относительно еды может иметь разное, но всегда неосознаваемое содержание: компенсация заниженной самооценки стремлением к нереалистическому идеалу, попытка символически остаться в роли маленькой девочки из страха перед нарастающей ответственностью и другими трудностями взрослой жизни (в том числе – перед сексуальностью). Особую роль может играть непереработанный в раннем детстве инцестуальный конфликт. Бессознательная тревога может затем актуализироваться во время первого эротического опыта со сверстником. Иногда играет роль зависимость от членов семьи, соперничество с братьями и сестрами, страх расставания, который может актуализироваться вследствие смерти членов семьи, развода родителей, ухода брата или сестры из родительского гнезда (Старшенбаум, 2005). Сформировавшись, патологическое пищевое поведение замыкает самостоятельный патогенетический порочный круг биохимических, нейроэндокринных и психопатологических отклонений. К последним относятся расстройства самовосприятия, сопровождающиеся отрицанием собственной истощенности, слабости, голода (Попов, Вид, 2000).
Обсессивно-компульсивные расстройства, депрессия, тревога и другие формы психиатрической патологии часто сопутствуют нервной анорексии. Достаточно распространенно, например, компульсивное воровство, обычно леденцов или слабительного, но иногда одежды и других предметов.
1.2.2. Нервная булимия
Булимия (бычий голод) (от греч. bu(s) – бык и limos – голод) – это нарушение пищевого поведения, для которого характерны навязчивая еда и рвота или еда и дефекация (Drewnowski et al., 1995). Булимия иногда носит и другие названия: «синдром пищевого хаоса» (Palmer, 1979), «синдром ненормального контроля за нормальным весом» (Hsu, Crisp, 1979), «особый вариант пищевого поведения» (Коркина, 1984).
Формализованные критерии диагностики нервной булимии были впервые представлены в DSM-III, где нервная булимия была выделена в качестве самостоятельного психического расстройства, независимого от нервной анорексии. Впоследствии были исключены некоторые второстепенные признаки, характеризующие поведение больных во время приступа, наличие у пациента искаженного восприятия своего физического Я стало обязательным критерием, был введен количественный критерий частоты приступов переедания и исключен критерий «депрессивное настроение и депрессивные идеи, связанные с перееданием». DSM-IV рекомендует для постановки диагноза нервной булимии следующие критерии (DSM-IV, 1994):
A. Повторяющиеся «приступы обжорства», характеризующиеся:
1) потреблением пищи в дискретный период времени (например, в течение 2 часов) в количестве, намного превышающем количество, съедаемое большинством людей при прочих равных условиях и в тот же промежуток времени;
2) чувством потери контроля над пищевым поведением во время приступа (например, ощущение неспособности перестать есть и проконтролировать качество и количество съедаемого).
B. Регулярное принятие неадекватных мер по борьбе с увеличением массы тела, например использование самоиндуцированных рвот, злоупотребление клизмами, слабительными, мочегонными или другими лекарственными средствами, а также ограничение себя в еде или физические упражнения.
