Ирина Малкина-Пых - Терапия пищевого поведения
1.2. Нарушения пищевого поведения: виды и формы
Как уже говорилось в разделе 1.1. настоящей главы, к диагностируемым нарушениям пищевого поведения относятся нервная анорексия, нервная булимия и компульсивное переедание.
1.2.1. Нервная анорексия
Нервная анорексия (греч. отрицательная приставка an- и orexis – аппетит) представляет собой «сознательное ограничение в еде с целью похудения в связи с убежденностью в наличии мнимой или резко переоцениваемой полноты» (Цивилько и др., 1999).
В 1694 году Р. Мортон описал случай «самоголодания» с резким похудением, отказом корригировать вес, отрицанием наличия болезни, искаженным представлением о собственном теле, повышенной активностью и плохим исходом. Это состояние описано в 1874 г. В. Галлом как apepsia hysterica ; в этом же году он предложил закрепившийся впоследствии термин anorexia nervosa (Попов, Вид, 2000). Первые формализованные диагностические критерии нервной анорексии были предложены в 1970 году (Russell, 1985).
Нервная анорексия характеризуется поведением, направленным на похудение, своеобразной манерой отношения к еде, потерей веса, сильно выраженным страхом прибавить в весе, нарушением схемы тела, а у женщин также аменореей. Это одно из немногих психических заболеваний, которое может протекать без ремиссий до самой смерти (Каплан, Сэдок, 1998).
Наиболее типичный возраст формирования анорексии – подростковый. Максимум частоты случаев анорексии приходится на возраст 17–18 лет. У примерно 85 % всех больных заболевание начинается между 13 и 20 годами. Анорексией страдают преимущественно девочки, девушки, молодые женщины, значительно реже – мальчики и юноши. По данным различных исследований, юноши составляют лишь от 4 до 6 % всех больных анорексией. Матери или отцы больных часто имеют признаки анорексии в анамнезе: очень низкую массу тела в подростковом возрасте и страх ее увеличения в дальнейшем.
В настоящее время в DSM-IV диагностика нервной анорексии базируется на следующих клинических признаках (DSM-IV, 1994):
A. Отказ поддерживать массу тела на уровне минимальной нормы с учетом возраста и пола. Вес тела сохраняется на уровне как минимум на 15 % ниже ожидаемого.
B. Явно выраженный страх перед увеличением массы или объема тела, несмотря на имеющуюся худобу.
C. Нарушения в восприятии собственной фигуры и массы тела, преувеличенное влияние этих характеристик внешности на самооценку или отрицание того очевидного факта, что нынешний вес ненормально мал.
D. У женщин аменорея в течение трех последовательных циклов.
Многие симптомы, характерные для нервной анорексии, наблюдаются и у обычных людей, желающих сбросить вес.
Для диагностики нервной анорексии в МКБ-10 состояние должно соответствовать следующим критериям (F50.0) (Попов, Вид, 2000):
1) снижение веса или недостаточный прирост его у детей, дефицит веса превышает 15 % от нормального или ожидаемого для данного возраста и величины тела;
2) потеря веса достигается за счет избегания пищи, которая «полнит», и одного или более приемов из числа следующих – вызывание рвоты, прием слабительных, чрезмерные гимнастические упражнения, использование средств, подавляющих аппетит, и диуретиков;
3) искажение образа тела принимает специфическую психопатологическую форму, при которой ужас перед ожирением сохраняется в качестве навязчивой или сверхценной идеи;
4) общее эндокринное расстройство, включающее ось гипоталамус – гипофиз – половые железы и проявляющееся у женщин аменореей, а у мужчин потерей полового влечения и потенции;
5) при начале в препубертатном возрасте проявления пубертатного периода задерживаются или даже не наблюдаются.
Нервная анорексия – одно из немногих психиатрических заболеваний, которое обычно не вызывает больших диагностических споров, основной синдром пищевого поведения достаточно хорошо распознается. Трудности могут возникать лишь в случае дефицита анамнестических данных и неудовлетворительного контакта с больной. Соответствующее обследование должно прежде всего исключить соматические заболевания, также ведущие к потере веса (Попов, Вид, 2000).
Анорексию условно делят на два типа: истинную , при которой чувство голода действительно редуцировано, и ложную , при которой больные испытывают голод, но отказываются от еды, желая изменить свою внешность (Вознесенская, Дорожевец, 1987). Особую группу составляют лица, долго не выдерживающие упорного голодания, у которых периодически возникают приступы переедания с последующими очистительными процедурами. В связи с этим выделяют «рестриктивный» (от англ. «ограничивать») и атипичный булимический варианты нервной анорексии, или «очистительный» тип. В МКБ-10 не проводится различий между «рестриктивным» и «очистительным» типом нервной анорексии.
Течение анорексии разделяют на следующие стадии (Коркина, 1986; Марилов, 2004).
1-я стадия – дисморфофобическая (инициальная) – начинается с появления сверхценных идей о своей чрезмерной полноте и с опасения насмешек по этому поводу. Понижается настроение, возникают представления о том, что окружающие их критически рассматривают, обмениваются насмешливыми взглядами и репликами. Больные регулярно взвешиваются, избегают высококалорийной пищи. Аппетит сохраняется, а после периодов голодания даже повышается. Некоторые больные, особенно истероидные, едят по ночам, не будучи в силах справиться с голодом. Нередко они разрезают еду на мелкие куски и производят другие продолжительные манипуляции с ней.
2-я стадия – дисморфоманическая (активной коррекции). Дисморфомания проявляется в бредовой убежденности в «излишней полноте» фигуры или ее частей (особенно живота, ягодиц, верхней части бедер). Больные часто разглядывают себя в зеркале и жалуются окружающим на свою полноту. Идеи отношения исчезают, депрессивные переживания уменьшаются, наблюдаются попытки активной коррекции «излишней полноты». Важным симптомом является диссимуляция: больные скрывают от окружающих, что отказываются от еды и почему так поступают: они делают вид, что съели все, лежащее на тарелке, а на самом деле незаметно перекладывают еду на другие тарелки, втайне прячут или выплевывают уже пережеванную пищу, скармливают еду собаке, иногда специально заведенной для этой цели. Чтобы «пища не прошла в кишечник», перед ее приемом они туго перетягивают поясом талию.
Больные стараются не есть в присутствии людей, много пьют вместо еды, после еды вызывают рвоту, делают клизмы, чтобы уменьшить якобы избыточный вес. Часто рвота после еды приобретает навязчивый характер и доставляет больным физиологическое чувство облегчения и удовольствия. В целях «сжигания лишнего жира» они усердно занимаются физическими упражнениями, все делают стоя (читают, пишут, играют на пианино), спят не более 5–6 часов, лежа принимают напряженные позы. Для преодоления возникающей сонливости пьют до литра кофе в день, крепкий чай, много курят.
У больных развивается медикаментозная зависимость: они принимают средства, понижающие аппетит; препараты щитовидной железы, стимулирующие обмен веществ; мочегонные и большое количество слабительных – последние под предлогом запоров, развивающихся в результате атонии кишечника. Больная может часами жевать крохотный кусочек пищи; отвергает самую вкусную еду, с жадностью поглощая остатки еды из мусорных баков, а то и поедая крем для обуви. Важно отметить, что удовольствие от еды пациентки получают только при наличии угрызений совести, чувства вины, а также портя или выплевывая пищу.
3-я стадия – кахектическая (греч. kachexia – общее истощение организма) может наступить через 1,5–2 года после начала болезни. Аппетит исчезает, так как вследствие постоянно вызываемой рвоты, которая может наступать и рефлекторно, сразу после приема пищи, снижается кислотность желудочного сока и развиваются дистрофические нарушения. Возникает отвращение к еде, при этом зубная паста, попавшая в рот при чистке зубов, или выделившаяся слюна оцениваются как достаточное количество еды. К этому времени больные теряют до половины своего веса, но тем не менее, глядя в зеркало, продолжают воспринимать себя слишком полными. Они прекращают заниматься физическими упражнениями и вызывать рвоту после еды, довольствуясь стремлением сохранить достигнутую массу тела, однако все еще опасаются располнеть в будущем.
У больных исчезает подкожно-жировая клетчатка, истончаются мышцы, кожа становится сухой, шелушится, зубы поражены кариесом и выпадают, ломаются ногти. Волосы выпадают, в то же время на коже появляется пушок и единичные длинные темные волоски. Исчезают месячные, понижаются давление и температура. Наблюдаются дистрофия миокарда и замедление пульса, анацидный гастрит, атония кишечника, опущение внутренних органов, обратное развитие матки и гениталий. При исследовании крови обнаруживается низкое содержание сахара и признаки анемии, в моче находят следы белка. Нарушается электролитный баланс, что может приводить к возникновению судорожных припадков.
